Внематочная беременность с рубцом на матке: клинический случай

Имплантация плодного яйца в рубец предыдущего кесарева сечения нижнего сегмента матки является редкой формой внематочной беременности.

История болезни

Случай внематочной беременности с рубцом кесарева сечения у 25-летней женщины, диагностированный с помощью УЗИ и подтвержденный магнитно-резонансной томографией. В статье представлены клинические детали, результаты визуализации и лечение пациентки.

Обсуждение

Визуализация играет важную роль в диагностике внематочной беременности, и ультразвуковое исследование является основным методом для диагностики данного случая. Ультрасонографические признаки рубцовой внематочной беременности: пустая матка и шейка с нормальным эндометрием и эндоцервикальным каналом, плодный мешок (с зародышем и/или желточным мешком) в переднем отделе нижнего сегмента матки в области кесарева сечения с тонким слоем миометрия между стенкой мочевого пузыря и плодным мешком. Магнитно-резонансная томография может использоваться в качестве дополнительного метода визуализации в случаях с неубедительными или сомнительными сонографическими данными. Следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности в первом триместре, а варианты лечения следует подбирать индивидуально, поскольку не существует единого мнения о наилучшем или наиболее предпочтительном методе лечения.

Вывод

Осведомленность об специфических ультразвуковых признаках внематочной беременности с рубцом имеет решающее значение для раннего распознавания, правильной диагностики и начала оперативного лечения для предотвращения осложнений.

Введение

Беременность с рубцом кесарева сечения (БКШ) — редкое осложнение беременности после кесарева сечения, при котором плодный мешок (ЖК) имплантируется в переднюю стенку нижнего сегмента матки в ранее перенесенном рубце кесарева сечения. 1 Это самая редкая форма внематочной беременности, зарегистрированная только у 0,15% беременных женщин с кесаревым сечением в анамнезе. 1Его заболеваемость увеличивается с ростом числа кесаревых сечений и раннего выявления с широким использованием ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это состояние связано с опасными для жизни осложнениями, такими как кровотечение, разрыв матки, аномальная плацентация и даже смерть беременной, если своевременно не будут приняты надлежащие меры. Ранний диагноз обычно ставится с помощью УЗИ и может быть подтвержден с помощью МРТ, что помогает в быстром лечении. Мы представляем случай CSP, обнаруженный у женщины с симптомами на ранних сроках беременности, и выделяем ключевые особенности визуализации.

История болезни

25-летняя женщина обратилась к акушеру после 10-недельной аменореи с жалобами на периодические вагинальные кровотечения в течение трех дней. Симптомы ухудшились за день до госпитализации с периодическими болями внизу живота. В прошлом у нее было два кесарева сечения. При осмотре ее жизненные показатели были стабильными, болезненности в животе не было. Зев шейки закрыт, кровь во влагалище минимальна. Ее тест на беременность в моче был положительным, а уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови составлял 35 000 мМЕ/мл. Остальные лабораторные показатели (общий анализ крови, печеночные и почечные пробы) были в пределах нормы.

При трансабдоминальной сонографии (ТАС) выявлена ​​антевертированная матка с ЗГ в переднем миометрии нижнего отдела матки в области перешейка. В полости эндометрия визуализировались неоднородные эхо-эхо в соответствии со сгустками крови, цервикальный канал был пуст ( рис. 1, а ). Допплеровское исследование показало повышенную васкуляризацию гиперэхогенного края хориодецидуальной реакции и переднего отдела миометрия ( рис. 1(b) ). При трансвагинальной сонографии (ТВС) миометрий кпереди от ГС и рядом с мочевым пузырем был тонким ( рис. 2(а) ). Был замечен живой эмбрион с длиной темени-крестца (CRL) 26,2 мм, что соответствует девяти неделям и трем дням ( рис. 2(b)) .). Аномалии придатков не выявлено. Эти сонографические находки с историей предыдущих кесаревых сечений были сочтены очень подозрительными для внематочной беременности с шрамом от кесарева сечения.

Рисунок 1 . Сагиттальное изображение трансабдоминальной сонографии (а), показывающее гестационный мешок с эмбрионом в переднем отделе миометрия нижнего сегмента матки (белая стрелка). Цервикальный канал пустой, тогда как полость матки (ЭМ) растянута неоднородными кровяными сгустками. Цветное доплеровское изображение (b), показывающее усиление васкуляризации при гиперэхогенной хориодецидуальной реакции и цветовой поток внутри эмбриона.

Рисунок 2 . Трансвагинальное сонографическое изображение (а), показывающее периферическую хориодецидуальную реакцию с истончением передней части миометрия кпереди от плодного яйца (белая стрелка), прилегающего к мочевому пузырю (МП). Под тонким миометрием визуализируется эхогенная передняя трофобластическая ткань. Трансвагинальное сонографическое изображение (b), показывающее хорошо сформированный эмбрион с измерением CRL, соответствующим девяти неделям и трем дням.

На следующий день лечащий врач акушер-гинеколог запросил МРТ для подтверждения и планирования лечения. МРТ малого таза выполняли на МРТ-сканере 3,0 Тл (Siemens Healthineers AG, Эрланген, Германия). Исследование подтвердило выпячивание СЖ в передний отдел миометрия перешейка матки в месте рубца предыдущего кесарева сечения с тонким миометрием между мочевым пузырем и СЖ ( рис. 3(а) и 3(б) ). Сзади был виден GS, распространяющийся в полость эндометрия в нижнем сегменте матки. Задний миометрий нормальной толщины. Явной инвазии стенки мочевого пузыря не было. Полость эндометрия в верхнем сегменте матки растянута гетерогенными продуктами крови, цервикальный канал пуст.

Рисунок 3 . Сагиттальное Т2-взвешенное МР-изображение (а), показывающее выпячивание плодного яйца через передний отдел миометрия нижнего сегмента матки в области рубца от предыдущего кесарева сечения. Гестационный мешок с зародышем окружен хорошей децидуальной реакцией. Задняя часть мешка простирается в полость эндометрия нижнего сегмента матки. Кпереди от плодного яйца миометрий заметно истончен (белая стрелка). Инвазии плаценты в мочевой пузырь нет. Аксиальное Т2-взвешенное изображение (b) через таз, показывающее плодное яйцо и окружающую децидуальную реакцию с тонким ободком миометрия, покрывающим переднюю часть плодного яйца (толстая белая стрелка). Задний миометрий имеет хорошую толщину стенки (тонкая белая стрелка).

Пациентке был назначен системный метотрексат (МТ) с последующей лапаротомией и иссечением гестационного образования. Интраоперационная находка выявила ГС в пределах передней стенки матки в месте рубца кесарева сечения с очень тонкой стенкой миометрия ( рис. 4 ). Резекция старого рубца с последующим закрытием матки была выполнена для снижения риска рецидива.

Рисунок 4 . Интраоперационная фотография той же пациентки, на которой виден плодный мешок по передней стенке нижнего сегмента матки на месте рубца кесарева сечения с истонченной стенкой миометрия.

Резюме

Первый случай CSP был описан в английской медицинской литературе в 1978 году. 2 В настоящее время CSP встречается все чаще с увеличением числа кесаревых сечений. По оценкам, заболеваемость в настоящее время составляет 1 случай на 1800–2226 беременностей, что больше, чем при цервикальной внематочной беременности. 1 , 3 , 4 Хотя его патофизиология неясна, постулируется, что передний нижний сегмент матки имеет плохую васкуляризацию, что ухудшает заживление после кесарева сечения у некоторых женщин и уязвимо для образования небольших расходящихся ходов и дефектов, в которых может быть обнаружен трофобласт. имплантат. 4 , 5Хотя дефекты миометрия чаще всего являются результатом кесарева сечения в анамнезе, случаи рубцовой беременности также были зарегистрированы после других вмешательств на матке, включая дилатацию и выскабливание (D&C), миомэктомию, гистероскопию и метропластику. 2 , 3 , 5 До 50–72% CSP возникают у женщин, перенесших два или более кесаревых сечений. 4 , 6 Существуют разные мнения относительно риска развития БКШ и его связи с количеством предшествующих кесаревых сечений. Некоторые считают, что женщины, перенесшие несколько кесаревых сечений, подвергаются повышенному риску имплантации рубца из-за увеличения площади поверхности рубца. 4 Однако другие не поддерживают эту концепцию. 3 , 7, 8

Клиническая картина CSP часто включает вагинальное кровотечение и боль в животе, но симптомы могут отсутствовать. Сильная острая боль в животе или обильное вагинальное кровотечение указывают на приближающийся разрыв, тогда как гемодинамическая нестабильность может свидетельствовать о прорыве CSP через миометрий. CSP может проявиться в любое время во время беременности; проявления и лечение зависят от степени аномалии имплантации. Рубцовая беременность с минимальным или отсутствующим покрывающим миометрием обычно диагностируется в первом триместре и сопряжена с повышенным риском кровотечения и разрыва матки. 1 – 3 , 6Лин и др. ретроспективно проанализировали 109 пациентов с CSP и разделили их на четыре степени на основании ультразвуковой картины. I степень CSP указывала на то, что GS внедряется менее чем в половину толщины нижнего переднего миометрия; и степень II CSP представляла собой GS, расширенный до более чем половины толщины вышележащего миометрия. CSP III степени подразумевал выпячивание GS из рубца после кесарева сечения, а CSP IV степени означал, что GS превратилась в аморфную опухоль с богатой васкуляризацией в области кесарева сечения. Они продемонстрировали значительную связь между инвазивностью операции и степенью аномалии имплантации, обнаруженной при ультразвуковом исследовании, при этом в большинстве случаев CSP более высокой степени требуется гистеротомия или гистерэктомия. 9

ТАС легко доступна в большинстве первичных клинических условий и является исследованием первой линии. Он обеспечивает панорамное большое поле зрения. TVS дает подробную взаимосвязь ГС с рубцом кесарева сечения и полостью матки. TVS остается методом выбора для диагностики CSP в первом триместре. 2 – 4 Сагиттальный вид вдоль длинной оси матки через плоскость GS позволяет точно локализовать в пределах переднего нижнего сегмента матки. 2 , 5 Следующие сонографические критерии были предложены для диагностики CSP: 2 , 4 , 10 – 14

1. Пустая матка с нормальным эндометрием

2. Пустая шейка матки с нормальным эндоцервикальным каналом

3. ГС в переднем отделе нижнего сегмента матки в области кесарева сечения

4. Тонкий слой миометрия между стенкой мочевого пузыря и GS (<5 мм)

5. Наличие эмбриона с сердечной деятельностью или без нее и/или желточного мешка при СГ

6. Увеличение перитрофобластической васкуляризации в области кесарева сечения при допплеровском исследовании.

CSP необходимо дифференцировать от шеечной беременности и неполного выкидыша. 2 , 4 , 13 , 14 При цервикальной беременности УЗИ покажет толстый миометрий между материнским мочевым пузырем и GS вместе с раздутым цервикальным каналом, что приводит к появлению матки в виде «песочных часов». 14 При неполном выкидыше внутренний зев обычно открыт и трофобластический поток отсутствует; тогда как при CSP внутренний зев всегда закрыт, и GS кажется хорошо перфузированным при допплеровском исследовании. 4

Частота аномально инвазивной плацентации, приводящей к CSP или приращению плаценты, увеличивается из-за увеличения частоты кесарева сечения. Многие авторы предполагают, что патогенез приращения плаценты и рубцовой беременности сходен, но место и уровень инвазии различаются. 15 , 16 При приращении плаценты плацента аномально прилегает к миометрию, а GS врастает в просвет матки. CSP полностью имплантируется в рубец кесарева сечения и окружен миометрием и фиброзной тканью. 2 , 5 , 15 CSP может быть предшественником приращения плаценты во втором или третьем триместре, при этом толщина рубца, глубина и прогрессирование инвазии определяют последующее течение.15 , 17 Эхографические признаки приращения могут быть очевидны в первом триместре. К ним относятся низколежащие GS, большинство из которых, по-видимому, прикрепляются к рубцу на матке с истончением миометрия, а также эхопрозрачными областями в плаценте и аномальной васкуляризацией на границе матка-мочевой пузырь. 18 , 19 На ранних сроках беременности отличить приращение плаценты от CSP может быть сложно, как в нашем случае, из-за схожего внешнего вида на изображениях, и они, скорее всего, образуют континуум, а не отдельные объекты с перекрытием в исходе и клиническом лечении. 15Диагноз приращения плаценты обычно ставится во втором или третьем триместре, и типичные данные УЗИ включают отсутствие нормальной линейной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием (ретроплацентарное чистое пространство), относительно объемную плаценту с множественными сонопрозрачными лакунами турбулентного потока, истончение ретроплацентарный миометрий и повышенная васкуляризация серозной оболочки мочевого пузыря. Раннее трансвагинальное УЗИ у всех женщин с кесаревым сечением в анамнезе следует рассматривать для скрининга развития приращения плаценты или CSP. 15 , 17 Это может быть включено в комбинированный скрининг через 11–14 недель. 20Несмотря на то, что плацента обычно оценивается во время анатомического скрининга плода в 20 недель, место плаценты должно быть тщательно оценено на наличие признаков приращения, особенно при низком переднем расположении плаценты поверх рубцов после кесарева сечения.

МРТ используется как дополнение к УЗИ. 2 , 15 Он обеспечивает превосходную детализацию мягких тканей с комплексной оценкой стенки матки и брюшной полости. МРТ особенно показана в случаях с неубедительными или сомнительными результатами УЗИ и у пациентов, у которых нельзя исключить приращение плаценты по данным УЗИ. 8 , 13 , 21 Т1- и Т2-взвешенные изображения в аксиальной и сагиттальной плоскостях таза используются для подтверждения наличия ГС в рубце нижнего сегмента матки. Сагиттальные Т2-взвешенные изображения лучше всего подходят для визуализации рубца, который выглядит как слабый сигнал. 21Т1-взвешенная визуализация может быть полезна при обнаружении продуктов крови в канале и лоханке. МРТ помогает определить характер роста GS (будь то в основном в рубце или в перешейке матки). Это также помогает в оценке расположения плаценты и оценке отношения к соседним структурам наряду с лучшим определением степени истончения миометрия и инвазии мочевого пузыря. Таким образом, дополнительная информация, полученная с помощью МРТ, помогает клиницисту выбрать подходящую стратегию лечения. Если рассматривается хирургическое лечение, МРТ помогает лучше планировать хирургическое вмешательство и улучшает интраоперационную ориентацию. При более поздних сроках беременности МРТ оптимально демонстрирует результаты спектра приращения плаценты. темнота,22

CSP можно лечить консервативно с помощью медикаментозного лечения или хирургическим путем, но стандартного подхода к его лечению не существует. 2 , 14 , 23 , 24 Решения по ведению продиктованы гестационным возрастом и размером, тяжестью аномалии имплантации, клинической стабильностью и желанием пациентки иметь будущую фертильность. 2 Раннее прерывание беременности консервативными методами в первом триместре предпочтительнее для сохранения фертильности и снижения риска осложнений; однако единого мнения о наилучшем или наиболее предпочтительном способе лечения не существует. 2 , 14Варианты медикаментозного лечения включают системное или местное введение метотрексата, местное введение хлорида калия, подобного эмбриоцидам, в GS или их комбинацию. 2 , 23 Хирургические варианты включают комбинированное медикаментозное лечение с аспирацией хирургического мешка, D&C, гистероскопической эвакуацией, лапароскопической и трансвагинальной резекцией, открытой гистеротомией с резекцией или гистерэктомией. 2 , 23 Другим минимально инвазивным вариантом является комбинированное медикаментозное лечение с эмболизацией маточных артерий (ЭМА). 14 Другие комбинированные или последовательные варианты лечения включают ЭМА с последующей дилатацией и эвакуацией/хирургической резекцией, а также метотрексат с последующей хирургической эвакуацией или резекцией через определенный интервал. 23

Медикаментозное лечение системным метотрексатом является наименее инвазивным методом лечения и может быть рассмотрено для гемодинамически стабильных женщин с минимальными симптомами, особенно при сроке беременности менее восьми недель и уровне бета-ХГЧ менее 5000 мМЕ/мл. 2 , 23 Однако для снижения уровня бета-ХГЧ до нормального уровня и полного рассасывания гестационного образования требуется длительный период наблюдения. Некоторые авторы предлагают избегать системного назначения метотрексата в качестве единственного метода лечения. 16 Внутриочаговая инъекция метотрексата (с аспирацией мешка) под ультразвуковым контролем имеет более высокий уровень успеха и также может рассматриваться как вариант для стабильных женщин. 23ЭМА чаще используется как часть комбинированного лечения в случаях с риском сильного кровотечения и не должна использоваться в качестве основного лечения. 16

Хирургическое лечение следует рассматривать для женщин со значительными симптомами или неэффективностью медикаментозной терапии. Некоторые авторы предлагают D&C под ультразвуковым контролем в качестве варианта лечения в отдельных случаях с гестационным возрастом менее семи недель и достаточным сообщением GS с полостью эндометрия и отсутствием признаков имплантации глубокого мешка. 24 Однако в других случаях следует избегать выскабливания матки в качестве основного лечения, поскольку оно связано с обильным кровотечением и высокой частотой неудач, что, следовательно, требует более инвазивных оперативных вмешательств. 16Поэтому в нашем случае с относительно большим гестационным возрастом это не рассматривалось как вариант ведения. Гистероскопическая резекция может быть выбрана для БКШ, которая растет внутрь по направлению к полости матки (эндогенная) и сопряжена с меньшим риском перфорации, тогда как хирургическая резекция с повторным швом должна быть рассмотрена для женщин с глубоко имплантированной БКШ, растущей в направлении брюшной полости и мочевого пузыря (экзогенная). ). 2 , 23 При хирургической резекции трансвагинальный или лапароскопический подход следует рассматривать вместо лапаротомии, если доступны оборудование и опыт. 23Лапаротомия с последующей клиновидной резекцией образования (гистеротомия) следует рассматривать у женщин с поздними сроками беременности и у пациенток с неэффективностью консервативного медикаментозного и/или хирургического лечения. Более того, при иссечении старого рубца этот метод лечения позволяет избежать возможности оставить остаточные трофобласты и удалить микротрубочковые ходы, что может снизить риск рецидива. В нашем случае была проведена системная терапия метотрексатом с последующей лапаротомией и резекцией CSP. Выбранный вариант лечения был признан оптимальным для нашего случая.

Берч Петерсен и др. оценили целых 14 различных подходов к лечению в своем недавнем систематическом обзоре 2037 случаев CSP. 25 Этот ретроспективный обзор литературы поддержал интервенционный, а не медицинский подход к лечению CSP. Учитывая эффективность и безопасность, они рекомендовали только пять подходов для лечения CSP, в завмости от доступности, тяжести симптомов пациента и хирургических навыков. К ним относятся (1) трансвагинальная резекция, (2) лапароскопическая резекция, (3) ЭМА в сочетании с D&C и гистероскопией, (4) ЭМА в сочетании с D&C и (5) гистероскопическая эвакуация. Однако наиболее безопасный и эффективный клинический подход к CSP до сих пор не определен, и варианты лечения должны быть индивидуализированы.

Вывод

CSP представляют уникальные диагностические и терапевтические проблемы. В последнее время наблюдается относительное увеличение числа кесаревых сечений и связанных с ними осложнений. Раннее трансвагинальное УЗИ в сочетании со скрининговым сканированием на 11-14 неделе следует рассматривать у пациенток с несколькими предшествующими кесаревыми сечениями для точной локализации ранней беременности и поиска CSP или развития приращения плаценты. Раннее распознавание с помощью изображений и своевременная диагностика CSP имеют решающее значение для предотвращения материнской заболеваемости и смертности. Осведомленность о специфических ультразвуковых особенностях необычных локализаций внематочной беременности, таких как внематочная беременность с рубцом, имеет решающее значение для постановки правильного диагноза и начала оперативного лечения для предотвращения осложнений и сохранения фертильности пациентки.

использованная литература

1.Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Беременность с рубцом от кесарева сечения: вопросы ведения. УЗИ Obstet Gynecol 2004; 23: 247–253.

2.Эш А., Смит А., Максвелл Д. Беременность с шрамом от кесарева сечения. БЖОГ 2007; 114: 253–263.

3.Ротас М.А., Хаберман С., Левгур М. Кесарево сечение после внематочной беременности: этиология, диагностика и лечение. Акушерство Гинекол 2006; 107: 1373–1381.

4.Юркович Д., Хиллаби К., Велфер Б. и др. Диагностика первого триместра и ведение беременных с имплантацией в нижний сегмент матки после кесарева сечения. УЗИ Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.

5.Филстра ДЛ. Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения: обзор. Акушерство Gynecol Surv 2002; 57: 537–543.

6.Маймон Р., Гальперин Р., Мендлович С. и соавт. Внематочная беременность в рубцах после кесарева сечения: 8-летний опыт одного медицинского центра. Хум Репрод 2004; 19: 278–284.

7.Чуанг Дж., Сеоу К.М., Ченг В.К. и др. Консервативное лечение внематочной беременности в рубце после кесарева сечения. БЖОГ 2003; 110: 869–870.

8.Маймон Р., Гальперин Р., Мендлович С. и соавт. Внематочная беременность при кесаревом рубце: обзор медицинского подхода к ятрогенным осложнениям. Обновление Hum Reprod 2004; 10: 515–523.

9.Лин С.Ю., Се С.Дж., Ту Ю.А. и др. Новая система ультразвуковой оценки беременности с рубцом после кесарева сечения и ее значение для стратегий ведения: обсервационное когортное исследование. ПЛОС ОДИН 2018; 13: e0202020.

10.Тимор-Трич И.Е., Монтеагудо А., Сантос Р. и др. Диагностика, лечение и последующее наблюдение при беременности с рубцом кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 44.e1–e13.

11.Тимор-Трич И.Е., Хатиб Н., Монтеагудо А. и др. Беременность с рубцом кесарева сечения: опыт 60 случаев. J УЗИ Мед 2015; 34: 601–610.

12.Сеоу К.М., Хван Дж.Л., Цай Ю.Л. Ультразвуковая диагностика беременности в рубце кесарева сечения. УЗИ Obstet Gynecol 2001; 18: 547–549.

13.Осборн Д.А., Уильямс Т.Р., Крейг Б.М. Беременность с рубцом от кесарева сечения: данные УЗИ и магнитно-резонансной томографии, осложнения и лечение. J УЗИ Мед 2012; 31: 1449–1456.

14.Seah SC, Ab Latip LS, Abas H, et al. Выявление внематочной беременности с рубцом от кесарева сечения — рентгенологическая перспектива. Med J Malays 2018; 73: 51–53.

15.Rosen T. Placenta accreta и беременность с рубцом от кесарева сечения: упущенные из виду затраты на рост частоты кесарева сечения. Клин Перинатол 2008; 35: 519–529.

16.Тимор-Трич И.Е., Монтеагудо А. Непредвиденные последствия увеличения числа кесаревых сечений: раннее приращение плаценты и беременность после кесарева сечения: обзор. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 14–29.

17.Тимор-Трич И.Е., Монтеагудо А., Кали Г. и др. Беременность с рубцом от кесарева сечения является предвестником болезненного прилегания плаценты. УЗИ Obstet Gynecol 2014; 44: 346–353.

18.Баллас Дж., Преториус Д., Халл А.Д. и др. Определение сонографических маркеров приращения плаценты в первом триместре. J УЗИ Мед 2012; 31: 1835–1841.

19.Д'Антонио Ф., Тимор-Трич И.Е., Паласиос-Харакемада Дж. и др. Обнаружение аномально инвазивной плаценты в первом триместре у женщин с высоким риском: систематический обзор и метаанализ. УЗИ Акушер Гинекол 2018; 51: 176–183.

20.Stirnemann JJ, Mousty E, Chalouhi G, et al. Скрининг на приращение плаценты в 11-14 недель беременности. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 547.e1–6.

21.Пэн К.В., Лэй З., Сяо Т.Х. и др. Оценка внематочной беременности с рубцом от кесарева сечения в первом триместре с помощью МРТ. Клин Радиол 2014; 69: 123–129.

22.Лим П.С., Гринберг М., Эдельсон М.И. и соавт. Использование УЗИ и МРТ в пренатальной диагностике приращения плаценты: пилотное исследование. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 1506–1513.

23.Jayaram PM, Okunoye GO, Konje J. Кесарево сечение, внематочная беременность: диагностические проблемы и варианты лечения. Акушер Гинеколог 2017; 19: 13–20.

24.Ван CB, Ценг CJ. Первичная эвакуационная терапия при беременности с рубцом от кесарева сечения: три новых случая и обзор. УЗИ Obstet Gynecol 2006; 27: 222–226.

25.Берч Петерсен К., Хоффманн Э., Рифбьерг Ларсен С. и др. Беременность с рубцом от кесарева сечения: систематический обзор исследований по лечению. Фертил Стерил 2016; 105: 958–967.