Не часто встречаемый синдром

Пол пациента: Женщина

Возраст пациента: Беременная 37 лет

Краткие данные анамнеза и клиники:

При исследованиив 29 недель 5 дн. Были выявлены изменения представленные на эхограммах.

Первые два скрининга беременная приходила в других медицинских учреждениях, патологии по заключениям не было выявлено. Беременность 4-я протекающей на фоне железо-дефицитной анемии 1-й степени, хронического пиелонефрита ожирения 2-й степени.

Данные других исследований:
При исследовании в 29 недель 5 дн. Было выявлено выраженное разгибание нижних конечностей. Коленные суставы были выгнуты кзади. Бедро и голень формировала открытый вперед угол ( genu recurvatum ) , также отмечалось порочное положение стопы в подошвенном сгибании (эквинус) При длительном наблюдении коленные и голеностопный суставы были неподвижны, и определялись признаки гипотрофии трехглавой мышцы голени. При исследовании лица определялся гипертелоризм, плоское лицо с невыраженным вдавлением спинки носа. Других аномалий развития у плода не было выявлено. Выставлен предположительный диагноз: ВПР множественные вывихи крупных суставов, с эквиноварусным положением стопы и признаками лицевого дизморфизма (плоское лицо, гипертелоризм, вдавление спинки носа). С-м Ларсена? (Не летальная форма). Беременность 4-я протекающей на фоне железодефицитной анемии 1-й степени, хронического пиелонефрита ожирения 2-й степени. Роды в срок 38-39 недель в чисто-ягодичном предлежании , путем кесарево сечения. Мать резус отрицательная ребенок резус положительный. ОА 7\8 баллов. Масса при рождении 3000 г. 48 см. Состояние после рождения средней степени тяжести. При рождения отмечаются признаки врожденного порока развития нижних конечностей. Ухудшение состояния с первых суток жизни виде частных приступов апноэ. Ребенок переведен на ВИВЛ. На 5-е сутки переведен в отделение реанимации новорожденных. Состояние тяжелое. На осмотр реагирует вяло, периодически беспокойство, гипотония, гипорефлексия, кожные покровы и слизистые иктеричные. Дыхание спонтанное через ИТ с дотацией кислорода через трубку. Отмечается патологическое положение нижних конечностей: положение сгибаний бедер с разгибанием голеней, эквинусная установка стоп. Обследован на ЭХОКГ признаки О.А.П. 2мм, признаки диагональной трабекулы полости ЛЖ, О.О.О. с гемодинамически незначимым шунтированием. Нейросонография – признаки гипоксического поражения головного мозга, функциональной незрелости головного мозга, отмечается незначительная ассиметрия боковых желудочков. Исследование хромосом лимфоцитов периферической крови: кариотип 46,ХХ,16qh+(норма). Консультирован генетиком – фенотипический диагноз синдром Ларсена. На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось, по заболеванию средней степени. Кормился через зонд. Сохраняются бульбарные расстройства – ребенок не глотает. В весе прибывал незначительно. В неврологическом статусе двигательная активность практически отсутствует вынужденное положение на боку. Ноги в бедрах в согнутом положении, разгибание в ТБС очень ограничены и болезненные. Контрактуры в коленных суставах , разгибание в очень ограниченном объеме и болезненные. Левая стопа эквинусная установка. Через 2-недели переведен из отделения реанимации новорожденных в отделение новорожденных и недоношенных НОДКБ. Через 1.5 месяца после рождения выписан под амбулаторное наблюдение педиатра, невролога, ортопеда. Через 2 месяца проведена ЭХОКГ Заключение: МАРС (О.О.О.) Данных за О.А.П. не выявлено. Синдром Ларсена – был впервые описан в медицинской литературе в качестве самостоятельного расстройства доктором Лореном Ларсеном в 1950 году. – (МКБ 10 – код М89) – это редко встречающееся генетическое заболевание, которое имеет широкий круг фенотипических проявлений. Наиболее характерными признаками считаются множественные вывихи, чаще двусторонние, коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых, суставов. Варусная или вальгусная деформация стоп, цилиндрическая форма пальцев рук, широкие I пальцы, сгибательная контрактура в проксимальных межфаланговых суставах пальцев кисти. Типичное лицо – выпуклый лоб, вдавленная спинка носа, широко расставленные глаза. Иногда – расщелина твердого или мягкого неба. [1] При рентгенологическом исследовании выявляются, смещение кпереди большеберцовой кости по отношению к бедренной, аномалии костей запястья и плюсны (кости укорочены, их окостенение задерживается), уплощение тел шейных позвонков, не смыкание их дужек, кифоз. Описаны случаи летального исхода на 1-м году жизни от нарушения дыхания вследствие недостаточной ригидности надгортанника, черпаловидного хряща, трахеи. [2] Пороки внутренних органов не характерны, однако рецессивные формы синдрома Ларсена чаще всего сопровождают врожденные пороки. При синдроме Ларсена описаны также атрезии хоан, аплазия правой почки и желчного пузыря , гипоплазия мужских гениталий, пахигирия, кольпоцефалия , агенезия мозолистого тела и врожденные пороки сердца. Популяционная частота неизвестна. [3] Классическая форма синдрома Ларсена вызывается мутациями в гене FLNB. Мутация может произойти спонтанно или быть унаследована по аутосомно-доминантному признаку. FLNB-связанные расстройства являются группой заболеваний (в том числе аутосомно-доминантный синдром Ларсена), которые развиваются из-за мутаций в гене филамина B (FLNB). Расстройства этой группы характеризуются скелетными аномалиями, развивающиеся в костях рук и ног, в позвоночнике, дислокациями и отличительными чертами лица. Выраженности проявления синдрома Ларсена могут сильно различаться даже среди членов одной семьи.[4] Причины. Для классической формы синдрома Ларсена характерно аутосомно-доминантное наследование. Доминирующие генетические расстройства возникают тогда, когда только одной копии аномального гена будет необходимо для развития появлений болезни. Ненормальный ген может быть унаследован от обоих родителей, или он может быть результатом новой мутации. Риск передачи аномального гена от родителей к потомству составляет 50 процентов для каждой беременности, независимо от пола будущего ребенка. [4] Установлено, что классический синдром Ларсена обусловлен точечными мутациями генов, кодирующих цепи а1 и а2 коллагена I типа, локус гена в 3р21.1-р14.1.25 [5](мутаций в гене филамина B (FLNB), который расположен на коротком плече хромосомы). Каждая хромосома имеет короткое плечо «р» и длинное плечо «q». Дополнительно может быть указано конкретное места в хромосоме, которое визуально можно разделить на темные и светлые полосы вдоль каждого плеча. Например, запись сектора 3p14, мутации в котором приводят к развитию этого синдрома, расшифровывается как полоса 14 на коротком плече хромосомы 3. Эти пронумерованные полосы могут точно указать на местоположение генов, которые расположены в этом районе хромосомы. Ген FLNB содержит инструкции для создания (кодирования) белка, известного как филамин B, который играет роль в правильном развитии внутреннего цитоскелета клеток. Мутации в гене FLNB приводят к тому, что этот ген будет производить дисфункциональный белок. Точные функции филамина В как и его дисфункции еще не полностью изучены, но он играет важную роль в развитии костной системы и ее соединений. Некоторые исследователи предполагают, что у лиц с этим синдромом может наблюдаться мозаицизм. В данном случае, тяжесть заболевания будет зависеть от процентного содержания клеток с дефектным геном, и этот случай является менее серьезным, чем тот, когда имеются мутации во всех клетках. Эпидемиология Синдром Ларсен развивается как у мужчин так и у женщин в равном соотношении. Частота встречаемости 1 на 100000 родов. Из-за трудностей в диагностике синдрома Ларсена, определить истинную частоту встречаемости достаточно сложно. [4] Симптомы и проявления Проявления синдрома Ларсена сильно различаются, в том числе между лицами, принадлежащими к одной и той же семье. В одной большой семье члены которые имели синдром Ларсена, имели аномалии развития нёба и несколько выраженных двухсторонних дислокаций крупных суставов, в то время как у других членов семьи, с этим синдромом, вообще не было никаких серьезных аномалий, кроме низкорослости и мягких черт, таких как короткие дистальные фаланги и дополнительные кости в запястье и в лодыжке. Что касается низкорослости, то она является самым распространенным проявлением, и встречается в 70% случаев при данном синдроме. Аномалии суставов с характерными чертами лица являются частыми проявлениями классического, аутосомно-доминантного синдрома Ларсена. Частота дислокаций крупных суставов встречаемых при синдроме Ларсена: - бедренный сустав в 80%, - коленные суставы - 80% - локтевые суставы в 65% С такой же частотой встречаются и подвывих плеча. Косолапость присутствует у 75% пациентов. Кроме того, суставы пациентов с синдромом Ларсена могут быть чрезвычайно слабым, что делает их более склонными к дислокации. Пальцы могут быть короткими и широкими, с квадратными или закругленными кончиками. Дополнительные кости могут присутствовать в запястьях и лодыжках, некоторые из этих костей могут быть сросшимися. Аномалии позвоночника встречаются у 84% лиц с синдромом Ларсена. Чаще всего наблюдается сколиоз (аномальная боковая кривизна позвоночника) и шейный кифоз. Люди с синдромом Ларсена имеют характерные черты лица. Гипертелоризм, широкий лоб и депрессию переносицы. Средняя часть лица может выглядеть плоской. Расщелины твердого или мягкого неба возникают только у 15% пациентов. Глухота которая нечасто наблюдается при синдроме Ларсена связана с пороками развития косточек среднего уха и встречается в 21% случаев. У некоторых пациентов, с классическим синдромом Ларсена, наблюдается аномальное размягчение хряща трахеи - трахеомаляция. Диагностика Диагноз "синдром Ларсена" ставится только после полного обследования больного, тщательного изучения его истории болезни и наличия характерных рентгенологических симптомов. Кроме того, полноценная радиографическая экспертиза может выявить и сопутствующие аномалии развития скелета, которые имеют косвенное отношение к заболеванию. Молекулярно-генетическое тестированием окончательно подтверждает наличие мутаций в гене FLNB. При ультразвуковом исследовании во внутриутробном периоде можно заподозрить синдром Ларсена. Пренатальная диагностика синдрома основана на обнаружении множественных двусторонних вывихов крупных суставов, деформации стоп в сочетании с характерным лицевым дизморфизмом. В случае летальных форм синдрома выявляется гипоплазированная грудная клетка, приводящая к вторичной гипоплазии легких. [3] Дифференциальная диагностика. При выявлении аномально «выпрямленных» нижних конечностей плода необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома Ларсена и множественным врожденным артрогрипозом, синдромом Pena – Shokeir, COFS ( cerebro-oculo-facio-skeletal) синдромом, синдромом Элерса – Данлоса и изолированным genu recurvatum ( когда коленный сустав выгнут кзади а бедро и голень формируют открытый вперед угол). В случае пренатального обнаружении genu recurvatum следует рекомендовать кариотипирование плода для исключения у него частичной трисомии 1q, моносомии 6p, синдромов Дауна и Тернера так как эти состояния могут быть ассоциированы с врожденным вывихом коленного сустава [3] Если заболевание подтверждается, но супруги приняли решение о сохранении беременности, то будущей матери рекомендуется родоразрешение кесаревым сечением, чтобы не повредить кости ребенка в процессе прохождения его через таз женщины при естественных родах. Лечебные мероприятия направлены не на устранение заболевания, а на снижение клинических проявлений. Этим занимаются педиатры, ортопеды, специалисты по челюстно-лицевой хирургии и генетики. После оценки первоначального состояния ребенка и оценки всех рисков они могут приступить к коррекции имеющихся нарушений. Самый щадящий вариант, которым лечится синдром Ларсена, – массаж. Он необходим для укрепления мышц и связок, удерживающих суставы, а также для улучшения поддержания спины и выпрямления позвоночника. Но до того как приступить к терапевтическим методам, потребуется ряд операций. Они необходимы для коррекции грубых деформаций скелета или уродств, стабилизации позвонков. При трахеомаляции требуется интубация, а затем и постановка дыхательной трубки (на постоянной основе), которая будет поддерживать проходимость верхних дыхательных путей. Лечение этого заболевания – процесс длительный, который может растянуться на годы. С взрослением ребенка нагрузка на кости увеличивается, и ему снова может потребоваться физическая реабилитация, лечебная физкультура, а может быть, даже и хирургическое вмешательство.[4] 1. L. J. Larsen, E. R. Schottstaedt, C. F. Bost: 21: F. C. Bost. Multiple congenital dislocations associated with characteristic facial abnormality. Journal of Pediatrics, St. Louis, 1950; 37: 574–581. 2.«Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование»,С.И. Козлов, Е.С. Еманова 3. Медведев М.В., Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз. 4-е изд.,доп.,перер.-М.; Реал Тайм, 2016 488-489 4. http://fb.ru/article/285875/sindrom-larsena-prichi... 5. Jeanty Ph., Silva S.R. Larsen syndrome. 1999-05-19-19// www. Th

Какие изменения видны и для какого синдрома это характерно?