Дорогие специалисты ультразвуковой диагностики!
Я искренне благодарен вам за приглашения приехать к вам с лекциями. Когда коллеги верят, что тебе есть, чем с ними поделиться, это существенно поднимает самооценку. Мне очень повезло — за эти годы я имел возможность посетить коллег по всему миру. Мои выступления — это отнюдь не однонаправленный поток информации, я всегда чувствовал, что узнаю больше, чем организаторы и аудитория.
Так было и несколько недель назад, когда мне выпала честь получить премию за прижизненные достижения от Израильского отделения международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG). В этой поездке я по-особому взглянул на нашу работу и впервые изложил этот взгляд словами. Чтобы его правильно донести, я должен рассказать о том, как начинал свой путь в диагностическом ультразвуке и радиологии.
Иногда, когда меня просят рассказать об истории ультразвука, я упоминаю о «когнитивном диссонансе». Как врачи мы стремимся к абсолютной честности, мы признаем наши «ошибки», связанные с оказанием медицинской помощи, потому что именно так мы получаем знания и сохраняем объективность. Но по каким-то безобидным причинам, например из-за личных воспоминаний, мы слишком уж просто заменяем то, что мы сделали, не сделали или подумали, чем-то, что будет встречено с большим одобрением. Это когнитивный диссонанс в действии. Доктор Джейсон Бернхольц Говоря об этом, я вспоминаю время, когда как офицер Службы здравоохранения США в 1968 г. был направлен в клинический центр при Национальных институтах здоровья (NIH) в г. Бетесда, штат Мэриленд. Я начал работу в области кардиологии в программе по исследованию возможностей стресс-тестов в раннем выявлении скрытой ишемической болезни сердца. Мой интерес к ультразвуку был вызван его потенциалом в отслеживании динамики миокарда.
Мне удалось найти и получить на время один из первых в мире механических секторных сканеров Magnaflux. Сканер был обречен на коммерческий провал, и компания Magnaflux свернула его производство вскоре после разработки. Этот сканер обеспечивал очень узкий сектор сканирования и работал с частотой всего примерно семь кадров в секунду. Это отчасти помогало только в исследовании митрального клапана и нигде больше.
Тем не менее, я начал также проводить УЗИ печени, это больше походило на ультразвуковую биопсию, поскольку поле обзора было очень ограничено.
Впоследствии я перешел в отделение онкологической хирургии Национального института рака (NCI), где мне представилась невероятная возможность сканировать пациентов, а далее ассистировать в операционной во время лапаротомий. Я также получил в пользование аппарат Aloka с B-режимом, вероятно единственный в США в то время.
Далее я стал выполнять клиническое сканирование в В-режиме, не имея абсолютно никакого опыта. Я расспрашивал основоположников УЗД, которых смог найти на Восточном побережье, и читал литературу, которую мог отыскать (на английском). Стало понятно, что мне нужно изучить визуализацию, поэтому я подал заявку на резидентуру по диагностической радиологии. Мое первое интервью проходило в Общей больнице Массачусетса (MGH), куда я вернулся по окончанию службы.
В отделении радиологии работал доктор Дуглас Хаури, которого я считаю основоположником ультразвука. Через год после окончания медицинской школы в Колорадо в 1947 году он разработал свой секторый сканер для исследования в баке с водой и далее продолжил работу над ним с инженерами Блиссом и Посакони. В начале 1950-х годов он работал с нефрологом Холмсом над рядом применений сканера в клинической практике.
Где-то посредине этого пути Хаури сам закончил резидентуру по радиологии. К сожалению, когда я проходил интервью, Хаури отсутствовал. Он собирался основать ультразвуковой кабинет в Общей больнице Массачусетса, и предположил, что в мое свободное время мы могли бы вместе над этим работать. Ах, если бы. Он умер от обширного инфаркта миокарда во время катания на лодке до того, как я переехал в Бостон, поэтому у меня не было возможности встретиться с Хаури лично или узнать его видение области, которая обязана ему своим появлением.
Оборудование, на котором я работал в Национальных институтах здоровья, было передано в Общую больницу Массачусетса, и я смог начать работать с клиническим ультразвуком, будучи резидентом. Это не было преждевременно, как может показаться, поскольку в то время резидентуре по диагностической радиологии предшествовало другое обучение, например резидентура по внутренним болезням или эквивалентное количество лет в общей хирургии. Если вспомнить навыки, которые были у моих коллег-резидентов, вероятно, они прошли что-то подобное.
В нашей радиологической резидентуре много времени уделялось патологии, включая еженедельные конференции всего отделения и работу в отделении патологической анатомии. Это делалось для того, чтобы мы могли сопоставить любые находки визуализации, полученные с помощью всех видов оборудования и всех методов, как с макро, так и микропрепаратами в патанатомии.
Я не имею в виду, что такой подход применялся только в Общей больнице Массачусетса. Я верю и предполагаю, что это неотъемлемая часть обучения в любой утвержденной резидентуре. На самом деле я принял такой подход как должное и никогда не думал, что подниму этот вопрос с моими ближайшими коллегами-радиологами из других стран, таких как Швейцария, Великобритания, Китай, Япония, Сингапур, Греция, Южная Африка и Колумбия.
Первое приглашение выступить за пределами штата, которое сопровождалось гонораром и билетами на самолет, я получил в 1973 или 1974 году от доктора Майкла Гроссмана. Меня пригласили в недавно образованное ультразвуковое подразделение отделения радиологии в Университете Цинциннати. Это отделение долгое время возглавлял доктор Бен Фелсон. Он заслуженно считается абсолютно культовой фигурой в диагностической радиологии XX века.
Я помню, как Фелсон говорил о распознавании клинической картины при интерпретации снимков грудной клетки:
«Когда ваша тетушка Минни входит в комнату, вы сразу же знаете, кто она, не задумываясь о каких-либо ее визуальных особенностях или характеристиках».
Это понимание роли подсознательного мышления в нашей работе пугающе напоминает одно современное психологическое исследование по теме: Dijksterhuis et al (Perspectives on Psychological Science, June 2006, Vol. 1:2, pp. 95-109).
Кажется, я по-настоящему понял гениальность этой метафоры только тогда, когда сел за написание этой статьи. Концепцию Aunt Minnie следует рассматривать в контексте центральной роли патологии (или патофизиологии) в радиологическом образовании. Когда врач начинает работу с пациентом, имеет место вероятностный процесс и сознательное перечисление вероятных диагнозов, всегда от самого худшего из возможных до наименее опасного. Очевидно, будет огромная разница подходов к человеку, который находится без сознания в отделении экстренной помощи, и амбулаторным пациентом, который пришел с целью профилактики возможных заболеваний.
Следующая стадия диагностики, связанная с интерпретацией изображений, это обычно определение конкретной формы патологии или патофизиологии, которая привела к находкам на изображениях. Эта цель стоит независимо от метода визуализации, среди которых и ультразвук.
Если вы видели множество изображений и имеете основательные знания о патологиях, которые лежат в их основе, а также полностью понимаете процесс визуализации, распознавание и первичная идентификация аномалий у вас обеспечиваются подсознательными механизмами.
Держа в памяти этот опыт, я вернусь к моей недавней поездке в Израиль. Во время моего представления обо мне сказали много хорошего, и я всегда буду благодарен за это.
Рождаемость в Израиле составляет примерно 3,4 ребенка на пару. В социально ориентированной системе здравоохранения все беременные женщины могут пройти по меньшей мере 2 ультразвуковых исследования: одно в первом триместре, второе — примерно на 20-й неделе, оно может проводиться только врачом, которые прошел специальную сертификацию. Сообщество состоит в основном из акушеров-гинекологов плюс немного радиологов. Как и в США, эти две специальности, кажется, не сильно взаимодействуют.
Израильские пациентки молоды и здоровы, основная клиническая задача — распознавание пороков развития и/или анеуплоидии. Я подозреваю, что преждевременные роды, диабет, гипертония и замедленный рост плода вызывают здесь намного меньшее беспокойство, чем в США. Сами израильтяне и представители других стран верят, что если речь идет об обнаружении и исключении структурных проблем плода, Израилю нет равных. Поэтому приглашение и премия имели для меня особое значение.
Я знал, что вероятно не смогу рассказать ничего нового и интересного о врожденных аномалиях, поэтому построил свое первое выступление по принципу, которому бы следовал, если бы меня пригласили выступить на пленарной сессии Радиологического общества Северной Америки (RSNA). Я начал с некоторых базовых понятий психологии восприятия изображений и их «псевдоколоризации» (псевдоокрашивания, ниже) и далее перешел к основным темам, которые касались цитогенетических основ развития плода и их влияния на находки на изображениях.
9-недельный эмбрион с физиологической пупочной грыжей, изображение из доклада «Основы ультразвукового скрининга плодов, проводимого с целью поиска врожденных аномалий», представленного доктором Бернхольцем в Тель-Авиве в апреле 2014 года. Все изображения любезно предоставлены доктором Джейсоном Бернхольцем.
Я думал, что сконцентрирую внимание на одной из тайн генетического выражения: как возможно, что один и тот же синдром может иметь различные основные признаки у разных больных детей? Это своего рода изменчивость на уровне органа. Такой же процесс в равной степени поразителен на уровне ткани, особенно если мы полагаем, что одинаково выглядящие с точки зрения гистологии клетки по-настоящему одинаковые. Хороший пример — псориаз, это генетическое заболевание. Когда он проявляется вследствие воздействия какого-либо иммунного фактора или фактора среды, появляется сыпь, при этом есть большие участки кожи, на которых она отсутствует. Вы все видели зональную жировую инфильтрацию печени. Тем же самым процессом объясняются нетронутые участки желудочно-кишечного тракта при болезни Крона и глютеновой болезни.
Я ссылался на новую область транскрипционной архитектуры, которая картирует генотипы в срезах ткани. Одно из ранних открытий в области развития головного мозга позволило установить тот факт, что его ткань уникально однородная по своим генотипическим характеристикам. В одном из недавних отчетов описаны участки беспорядочной цитоархитектуры в лобно-височной коре головного мозга при аутизме. Считается, что они появились из островков с измененной генетической экспрессией в процессе развития плода с однородной и очевидно нормальной клеточной морфологией (Stoner et al, New England Journal of Medicine, March 27, 2014, Vol. 370:13, pp. 1209-1219). По мере развития молекулярной биологии мы тоже должны расширять свои возможности. Джон Лэнгдон Даун описал клинические признаки трисомии 21 в середине XIX века, а связь с лишней хромосомой была обнаружена только в середине XX века.
Я решил рассказать о технологиях визуализации и молекулярных основах находок на ультразвуковых изображениях, давая минимум рутинной информации о простом распознавании клинической картины. Когда я закончил свое выступление, то почувствовал, что разочаровал всех присутствующих, и что этот провал никоим образом нельзя было списать на язык.
Кульминацией встречи стала трансляция в прямом эфире эхокардиографии плода, которую проводил доктор Израэль Шапиро, работающий с этим видом исследования дольше и вероятно более профессионально, чем любой другой представитель Израильского общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии. Пациентку он видел впервые.
Доктор проводил исследование в уединении, и оно транслировалось в аудиторию в формате видео высокой четкости. Во время пошагового процесса доктор выявил аберрантное отхождение правой подключичной артерии. Это не только впечатляющее, но и крайне важно, поскольку приблизительно в 20% случаев свидетельствует об анеуплоидии, даже если это всего лишь единичная находка.
Изначально плод лежал на животе, чтобы он занял более удобное для сканирования положение, потребовалось много различных усилий и изменений положения матери, что весьма распространено. Но само сканирование показалось мне довольно скачкообразным. Диалог велся на иврите, который я не понимаю. Друзья объяснили мне, что в основном речь шла о получении проекций четырех камер и трех сосудов. Исследование проводилось в В-режиме и режиме цветного допплера. Все остальные характеристики сердца и магистральных сосудов были в норме и очень хорошо продемонстрированы.
Скачки датчика продолжали меня раздражать. Я всегда старался донести до резидентов и ординаторов радиологии, что они должны «инспектировать» любую область, которую смотрят, и, увидев что-то интересное, должны разместить это в центре поля обзора и ротировать датчик. В то же время, они должны были уделять некоторое внимание регулировке оборудования, чтобы обеспечить наилучшее качество изображения, и понимать, оптимален ли используемый датчик.
«Инспектировать» — единственный термин, который мне удалось придумать, но всегда и всем понятный, потому что во всех вложили один и тот же основополагающий принцип причинно-следственной диагностики на основе выявления патологии. «Проекция» не имела особого значения, поскольку тот, кто проводил исследование, всегда старался оценить объем при том, что отдельные кадры в силу обстоятельств были двухмерными срезами.
Конкретные проекции рассматривались как данные начального уровня для умственного и физического сопоставления, которое предыдущие поколения радиологов применяли к рентгеноскопии или многочисленным снимкам в ортогональных или наклонных плоскостях. При визуализации плода ориентация проекций всегда зависит от положения плода, а не поперечной или продольной сетки, накладываемой на лежащего на спине человека.
Я никогда не думал, что есть какие-то различия между поиском объемных признаков в серии прямых и боковых снимков грудной клетки и получением объемного представления об органе на основе двухмерных плоскостей, как бы они ни были ориентированы. Это подобно тому, как хирург делает линейный разрез скальпелем, четко представляя себе в уме объемную анатомию области.
Я помню, как в конце 1970-х годов представлял эхокардиографию плода ординаторам педиатрической кардиологии, и мне никогда не приходилось работать с конкретными «проекциями», потому что их знания эмбриологии и морфологии, касающиеся сердца плода, были просто отличными, они определенно знали больше, чем я. Они не просто видели изображение сердца, они легко представляли себе сердце.
Эхокардиография плода — отличный пример для анализа, потому что антенатальное распознавание структурной болезни сердца с помощью ультразвука всегда было самым слабым местом масштабных исследований. Я всегда удивлялся, почему так происходит и почему учреждения, которые проводили множество ультразвуковых исследований плода, в результате рутинных скринингов так часто выдавали внешние направления отдельно на эхокардиографию плода.
Думаю, несмотря на обычные оговорки относительно обобщения всех аспектов медицинской практики, разные виды ультразвуковых исследований проводятся разными группами специалистов, которые руководствуются абсолютно разными принципами. Те, кто использует ультразвук, не имея полноценного традиционного багажа знаний в сфере визуализации, не могут понять образ мышления тех, кто его имеет. Те, кто наловчились видеть суть, обычно не могут выразить концепцию Aunt Minnie, которую они усвоили и неосознанно используют. Мне интересно, может ли это быть подобно ситуации, когда человек видит только одну часть куба Неккера или инвертированной фигуры?
Примеры куба Неккера и инвертированной фигуры (два разных изображения в зависимости от восприятия)
Подход, который я называю «УЗИ по списку», основанный на определенных «проекциях» и поиске отдельных «признаков», имеет ряд преимуществ. Он может быть отличным решением для локально ограниченных задач, таких как определение наличия или отсутствия увеличения воротникового пространства у плода. Он быстрый и эффективный и помогает оперативно охватить большое количество пациентов путем задействования кадрового персонала, минимально обученных технических специалистов или назначенных медсестер, терапевтов или прочих врачей.
Этот подход также соответствует одой из основных тенденций в здравоохранении, которая заключается в выявлении и немедленном лечении локализованных проблем, сопровождаемом превентивными мерами в отношении наиболее распространенных системных проблем. Такое ультразвуковое исследование обычно не считается определяющим, чтобы подтвердить его результаты, как правило, проводят дополнительные исследования и тесты.
Альтернативная классическая радиологическая схема была стандартом на этапе представления первых высокопроизводительных устройств с секторными фазированными датчиками в 1980-х годах. Сравнительно небольшое количество медицинских центров могло позволить себе специалистов с требуемыми навыками и знаниями. Внимание уделялось системным условиям и более совершенным с точки зрения последовательности действий исследованиям, которые были необходимы для оказания персонализированной медицинской помощи.
Визуализация плода считалась особым случаем, поскольку последние примерно 50 лет радиологи старались оградить беременных женщин от рентгеновского излучения. Не было образовательной потребности изучать патологию плода также тщательно, как нейрорадиологи изучали головной и спинной мозг.
По различным причинам многие радиологические учреждения в 1980-х годах выбрали простой путь в виде «УЗИ по списку» для акушерских случаев. Я полагаю, что это привело к тому, что последующие поколения резидентов-радиологов — лишенные рентгеноскопии и с ее прямым контактом с пациентами — ограничили ответственность для ультразвуковых случаев и, будучи под впечатлением быстрых изменений в КТ и МРТ, предположили, что ультразвук находится где-то на задворках визуализации и поэтому не заслуживает более сложной причинно-следственной подсознательной основанной на патологии парадигмы, которая осталась стандартом в других видах визуализации.
Дочитав до этого момента, вы, наверное, пришли к выводу, что это просто ворчание старика, который полагает, что раньше все было лучше, или сокрушается, что ультразвук так и не занял одно из центральных мест в лучевой диагностике. На самом деле, в былые времена не все было так радужно. С помощью ультразвука никогда нельзя было видеть настолько хорошо, насколько было нужно, к методу в целом относились с подозрением, а между его пользователями было слишком много разногласий, хотя от сотрудничества и обмена информацией все они бы только выиграли.
Я считаю, что сейчас важно и нужно задуматься о нашем подходе к ультразвуковым изображениям и визуализации, поскольку мы снова находимся на пороге значительного усовершенствования технологии. Все мы должны уже сейчас планировать, какие исследования будем проводить в следующем году, будь то физикальные обследования у постели больного с использованием улучшенных портативных сканеров или работа на самых лучших стационарных аппаратах.
Пришло время заново научиться тому, что Бен Фелсон и все остальные радиологи того времени знали и делали, когда их навещала тетушка Минни. Я бы сразу поднялся, крепко ее обнял и сказал: «С возвращением домой!»
* Aunt Minnie – тетушка Минни (англ.)
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Комментариев еще нет