5-1-2017

Тканевой допплер в настоящее время является стандартной и общепринятой методикой при проведении эхокардиографии (например для оценки диастолической функции желудочков). Рекомендации по стандартизации спел-трекинга тоже уже существуют. Но это лишь отдельные методики которые применяются в эхокардиографии. Есть специализированные русскоязычные ресурсы по ЭхоКГ - например www.valsalva.ru .

10-1-2017

Упомянутый сайт Stoylen`а - один из лучших источников по методологии выполнения и интерпретации стрэйн эхкардиографии (и посредством тканевой допплеровской визуализации, и по отслеживанию спеклов), что неудивительно, ведь это один из разработчиков современного варианта методики. Если Вы работаете на машинах GE - то на Vivid Club есть много записанных видео лекций мэтров и видео практических семинаров по теме (для доступа к ним надо зарегистрироваться).

На Вальсальве (при всем уважении к исключительно полезному сайту и его пользователям, в т.ч. - отечественным энтузиастам стрэйн эхо, таким как Школьник и др.) по теме практически ничего нет, помимо упоминаний в обсуждениях отдельных случаев (увы, иногда довольно неграмотных в оценке именно этого режима).

В русскоязычном нете также есть видео семинара по спекл трекингу с российского конгресса Кардиологии ( 2013г) с уважаемыми Школьником Е.Л., Павлюковой Е.Н. и др. http://internist.ru/broadcast/detail/8559/ (там несколько записей).

Если вы работаете только с вариантом оценки стрейна по отслеживанию спеклов - есть ресурс Specklopedia http://specklepedia.com/ (новый, пока скромный, но быстро заполняется).

Замечательно, если у Вас есть возможность применять оценку стрейна в реальной работе, не смотря на все сложности использования режимов, без этого современная эхокардиография немыслима (и те кто не пытаются их осваивать - безнадежно отстали).

8-1-2017

Чтобы проводить оценку деформации миокарда в клинической практике нужно сначала четко понимать с какой целью применяется данная методика и знать ограничения метода. Пока не будет проведена стандартизация методики между различными вендорами и не будут разработаны простые алгоритмы интерпретации методики (как это произошло с тканевым допплером) применение стрейна в рутинной практике будет ограничено.

P.S. Данный сайт уж точно не приспособлен для обсуждения таких специфических технологий как стрейн, поскольку большинство его пользователей это обычные врачи УЗИ, а не практикующие кардиологи и специалисты по кардиоваскулярной визуализации.

8-1-2017

Попробую ответить Вам (с ссылками, возможно пригодятся, ведь это была основная цель автора топика).

«Чтобы проводить оценку деформации миокарда в клинической практике нужно сначала четко понимать с какой целью применяется данная методика и знать ограничения метода».

Очевидно, коллега этим (освоением) сейчас и занимается (для чего и просил обмениваться ссылками), а те эхокардиографисты, кто этого не делает – скоро будут среди безнадежно отстающих. А то, что он на верном пути – можно судить по ссылке на сайт Stoylen (лучше источника по методике и ограничениям метода, пожалуй, пока не найти). По этому вопросу хорошо также известны и доступны и официальные рекомендации уважаемых европейских и американских обществ и ассоциаций:

«Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography»

https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subs...

На счет «цели применения» – есть масса обзоров и для ряда вопросов разработаны рекомендации сообществ. Один из последних полезных обзоров на эту тему:

«Myocardial strain imaging: how useful is it in clinical decision making?»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830908/

«Пока не будет проведена стандартизация методики между различными вендорами»

Это хорошо известная проблема, которая решается и основные шаги на этом пути сделаны (в т.ч. и процитированный Вами «Definitions for a common standard for 2D speckle tracking echocardiography: consensus document of the EACVI/ASE/Industry Task Force to standardize deformation imaging»

https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/position-papers/2d-speckle-tracking-echocardiography.pdf

А пока можно успешно работать, учитывая этот факт. Большинство валидных исследований с использованием стрейн эхокардиографии сделано на системах GE, существенно меньше – на Phillips, Siemens, Toshiba. Так что работая на приборах этих производителей, вы обязательно найдете в литературе корректные данные, и нормативных групп, и при патологиях. Кроме того, значимыми являются различия величин сегментарного стрейна, а такой показатель как глобальный продольный систолический стрейн миокарда – достаточно воспроизводим между основными «вендорами».

«пока не будут разработаны простые алгоритмы интерпретации методики …… применение стрэйна в рутинной практике будет ограничено».

Возможно я вас удивлю, но они разрабатываются и предлагаются к использованию (и не вчера, а доступны с 2006: Automated function imaging: a new operator-independent strain method for assessing left ventricular function.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18477943). Итак, большой шаг на встречу клиническим потребностям и стимул к рутинному клиническом применению режима первыми сделали основные производители эхокардиографов - General Electric, Phillips. Они существенно упростили процесс получения данных, их обработки, оценки и презентации. Так, используется полуавтоматическое выделение области интереса (для трекинга спеклов) и разбивка ROI на сегменты, что уменьшает необходимость трудоемкого ручного оконтуривания, ускоряет анализ и повышает воспроизводимость данных.

Рутинно в стандартный протокол введена оценка именно продольного стрэйна. Это для общих клинических задач информативнее и привычнее (с учетом опыта использования оценки стрэйна по данным тканевой допплерографии), а у большего числа пациентов - и проще технически. В отличии от других параметров стрэйн кажется менее зависимым от шума, в отличии от скорости деформации его кривые проще по форме и проще для анализа, воспроизводимее и меньше отличаются от традиционных кривых, полученных из данных тканевого допплера. У обоих производителей используется предоставление результатов определения сегментарного стрэйна в виде диаграммы типа «бычий глаз» («мишень»), что очень иллюстративно, понятно и привычно для интерпретации и сравнении с данными других методов кардиорадиологии. Наши мэтры предпочитают называть их "полярной диаграммой". Но в любом варианте - это круговая диаграмма, где локальные значения максимальной систолической деформации показаны заливкой цветов (красно-синяя шкала) и интенсивностью их прокрашивания, а также прописаны численные значения. Т.о. есть возможность быстрой визуальной качественной оценки паттерна и количественных значений сегментарного и глобального стрейна. Естественно, такой подход нельзя считать основным, всеобъемлющим и единственным вариантом оценки кинетики ЛЖ. Но он быстро и легко обеспечивает такой новый воспроизводимый и универсальный показатель сократимости, как глобальный стрэйн миокарда. (уверен, вы в курсе, что он воспроизводимее и большее соотносится с данными МРТ по глобальной сократимости, чем фракция выброса, подсчитанная при ЭхоКГ традиционным методом Simpson). А с учетом представления в круговых картах легко воспринимаемая информация о топическом распределении изменений продольной сегментарной деформации тоже может стать важным дополнительным диагностическим признаком. С учетом быстроты и простоты получения (а также информативности данных в таком виде), расчет и оценка продольного стрэйна по спекл трекингу должны при возможности выполняться у всех больных эхокардиографической лаборатории (теперь это занимает всего 5-7 минут max!). А далее, в зависимости от клинической ситуации и характера выявляемых изменений, они должны при необходимости дополняться другими методами и анализом других видов и иных показателей кинетики миокарда (циркулярного стрэйна, ротации и проч). Либо, при технических ограничениях спекл трекинга, надо не забывать использовать допплеровскую тканевую визуализацию, в таких случаях она может дать важную информацию.

«применение стрейна в рутинной практике будет ограничено».

Стрейн в описанном выше варианте уже должен применяться рутинно. И это не мое мнение – а мнение такого корифея ЭхоКГ как H Feigenbaum, и изложено оно ешё в 2012 году! A practical approach to using strain echocardiography to evaluate the left ventricle.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-12-0665/_pdf

«P.S. Данный сайт уж точно не приспособлен для обсуждения таких специфических технологий как стрейн, поскольку большинство его пользователей — это обычные врачи УЗИ, а не практикующие кардиологи и специалисты по кардиоваскулярной визуализации»

Коллега использовал формат, который ему удобен. И то, что он работает подтверждается тем, что и Вы, и я ответили на его запрос (и думаю, что мы не последние). И о каких-таких «специалистах по кардио-васкулярной визуализации» вы говорите? На этом сайте «обычные врачи УЗИ» тему за 4 праздничных дня уже посмотрели более 130 раз.

8-1-2017

К перечисленным фирмам я бы добавил УЗ-аппараты сердечно-сосудистого профиля от Esaote и Миндрей...

8-1-2017

У нас в городе более 10 аппаратов УЗИ экспертного и высокого класса с предустановленных пакетом для оценки деформации миокарда. В рутинной практике никто его практически не использует. Я занимаюсь в том числе амбулаторной кардиологией и в большинстве случаев для принятия клинического решения стрейн мне не нужен. Фокусная эхокардиографии решает большинство вопросов. Другое дело специализированные стационары и кардиохирургия. При проведении полного эхокардиографичпского исследования по стандартам ASE/EACVI никто в 5-7 минут не уложится, особенно у сложного пациента. 40-60 минут в лучшем случае, а потом еще постанализ на рабочей станции. Те написанные от руки бумажки, которые у нас выдают за эхокардиографического заключение не считаются.

9-1-2017

Уважаемый Василий Алексеевич, Вы меня абсолютно неправильно поняли, в том, что касается времени на выполнение стандартного эхокардиографического исследования. Абсурдно думать, что его возможно выполнить за 5-7 минут, я этого вовсе не утверждал. У нас на него отводиться 30 минут, и в сложных случаях я лично иногда не успеваю. Речь шла о затратах времени на регистрацию и обработку данных продольного стрейна для вычисления глобального продольного систолического стрейна миокарда. У GE и Philips есть специальные опции - AFI и aCMQ, которые упрощают, стандартизируют, автоматизируют и значительно ускоряют эти измерения (что я и пытался пояснить). По данным из статьи Фейгенбаума это возможно не менее чем 80% всех пациентов и у "тамошних" сонограферов занимает всего 3-5мин. У меня лично вариант aCMQ быстрее 4 -7 мин пока не получается, да и процент успешных получений полных стрейн данных адекватного качества в нашем отделении явно пока поменьше. Тем не менее, оценку глобального стрейна миокарда мы стараемся рутинно использовать у всех пациентов, у кого это технически возможно (за исключением младшего детского возраста). И помимо фракции выброса в протоколе у них всегда пишем величины глобального систолического стрейна миокарда. И если speckle tracking адекватно не получается, а явно есть необходимость количественной оценки кинетики стенок, применяем тканевую допплеровскую визуализацию, что, конечно, гораздо более время затратно (я не имею в виду обычное стандартное использование тканевого импульсного допплера митального кольца). А вот то, что в вашем городе рутинно никто не использует оценку деформации (не смотря на такую возможность!) - это скверно. Когда потребуется (и ваши коллеги дозреют и сочтут, что это нужно) - может и не получиться (ведь этому учится надо!).

10-1-2017

Конечно оценка глобальной систолической функции левого желудочка с определением GLS в настоящее время является наиболее примененяемой в клинической практике методикой оценки деформации миокарда. Хотя мне непонятно зачем Вы используете ее рутинно у всех пациентов? Можно еще всем фракцию выброса с использованием 3D Echo выполнять, FS, MPI, dP/dt и СO измерять. Или у Вас специализированное отделение, где лежат много сложных пациентов с кардиомипатиями или онкобольными получающими кардиотоксичные препараты?

P.S. Мне очень интересно, какой референсный диапазон значений GLS Вы используете в своей рутинной практике? Ниже данные из руководства и справочного пособия EACVI.

11-1-2017

Мы – отделение лучевой диагностики диагностического центра (т.е. амбулаторная структура). И спектр больных крайне разнообразный, от 0 до 90 лет, от здоровых – до крайне тяжелых и нестабильных, и больные тоже разного профиля (в т.ч. онкологические и на химиотерапии, хотя их и меньшинство). Я понимаю Вашу иронию, на счет того, что можно, и что нужно (измерять) – это «две большие разницы». Ведь нам всем (врачам УЗД или радиологам) - не нужна лишняя работа, а клиницистам - избыточные или непонятные данные.

Клиницисты у нас (как и везде) хорошо знают фракцию выброса желудочка, как параметр глобальной сократимости, и знают диапазон ее нормальных значений, на что обычно и ориентируются в оценке степени глобальной систолической дисфункции и принятии тех или иных решений по ведению пациента. Я большой энтузиаст использования 3D эхокардиографии, но не для задач рутинной оценки глобальной сократимости ЛЖ. Доступный сейчас вариант трехмерной волюметрии ЛЖ для вычисления фракции выброса достаточно трудоемок и требует много времени, что мало целесообразно в обычной работе. А автоматические средства (такие как Heart Model) перспективны, но (по моему очень небольшому опыту) требуют идеальной визуализации, что, согласитесь, редкость у нас. Другое дело - правый желудочек, где иногда мы вынуждены этим заниматься, т.к. альтернативы почти нет.

Теперь насчет MPI, myocardial performance index Tei (говорим про левый желудочек!). Мы никогда не вычисляем его у всех обследуемых, да и не видим большого смысла использовать его рутинно, поскольку по стандартам всё равно всегда оценивается глобальная систолическая функция (с цифрами ФВ) и глобальная диастолическая функция (с градацией степени дисфункции при ее наличии). Для диастолы (при отсутствии ее изменений) - принятый у нас обязательный набор минимальный цифр в протоколе у всех обследуемых - это скоростные и временные показатели трансмитрального кровотока, включая IVRT. А уж если больному пишем дисфункцию 2ст. и более, тогда обязательно добавляем все остальное (скорости тканевого допплера МКо, СРП по М-color, показатели потока в легочных венах). А индекс Tei, как интегральный показатель сократимости, на мой взгляд, хорош при сочетанной систоло-диастолической сердечной недостаточности, вот у таких больных мы иногда делаем необходимые для него измерения, вычисляем и пишем (и следим за значением в динамике).

И показатель dP/dt не зачем, да и невозможно использовать рутинно. Конечно, митральная регургитация в той или иной степени есть почти у всех. Но у здоровых лиц и значительной части пациентов без первичных клапанных проблем или существенной сердечной недостаточности эта регургитация обычно не превышает 1ст. А попытка регистрации тривиальной недостаточности такой степени в постоянноволновом допплере – абсолютно глупое занятие и потеря времени, спектр все равно будет недостаточного качества для надежных расчетов dP/dt. Более того, даже при умеренной митральной недостаточности эти вычисления не всегда возможны при эксцентричном (или меняющем направление во время цикла) ходе струи. Но, конечно, мы никогда не пренебрегаем дополнительной неволюметрической оценкой сократимости ЛЖ при хорошем получении спектра МР у больных с СН, и в таких случаев обязательно рассчитываем dP/dt.

Итак, мы нашим клиницистам по-прежнему стандартно всё еще пишем ФВ по Teicholz (диапазон величин которой они хорошо помнят и к которой привыкли), обязательно пишем ФВ по Simpson по двум сечениям (уже приучили всех), и начали дополнительно писать величины продольного глобального систолического стрейна миокарда ЛЖ у взрослых пациентов, у кого этого возможно (нормальная визуализация, отсутствие аритмии и тд). Меряем стрейн и пишем и для клиницистов (в т.ч. с расчетом на будущее), и для себя (обкатываем методику и получаем иногда неожиданные красивые находки). И напомню еще раз, что у пациентов с удовлетворительной визуализацией и регулярным ритмом, этот параметр воспроизводимее и точнее, чем ФВ по Симпсону, но чуть дольше (регистрация и измерения занимают у нас 3-7мин). Нередко бывают ситуации, когда у больных с абсолютно нормальными или почти нормальными значениями ФВ продольный ГСС миокарда существенно и достоверно снижен, и это – либо повод продолжать диагностику, либо влияет на тактику ведения пациента. Кроме того, повторюсь, что есть дополнительный бонус - паттерн распределения стрейна, и это иногда новый признак. Без пафоса, но иногда мы действительно «видим невидимое» (т.е. не определяемое или неявное при осмотре в обычном В – режиме).

В отделении в качестве референтных значений мы пока ориентируемся на все доступные в литературе данные. Абсолютной нормой считаем величину 19% и выше. При проведении измерений всегда «поневоле» проводится быстрая оценка («на глаз»): 1) качества трекинга, 2) полученных кривых и 3) значений стрейна каждого сечения перед финальным подсчетами. Если они адекватные и 4) паттерн полученной круговой диаграммы тоже обычный, а 5) глобальный стрейн в итоге >19% дальнейшую оценку прекращаем и пишем, что «такой показатель сократимости ЛЖ как продольный глобальный систолический стрейн миокарда - не снижен».

Наш внутренний «сut-off point» для дальнейшей работы по верификации оценки глобального стрейна - 18%. При величинах 18 и меньше – перепроверяем все еще раз. Если качества трекинга (или наличие стационарных артефактов) ведет к явно неадекватной регистрации данных от какого-либо сегмента – выбрасываем его из глобальных расчетов (такая выбраковка при 17 сегментной модели возможна не более, чем для 1-2 сегментов, и если количество сегментов с неудовлетворительной визуализацией больше, то глобальный стрейн не подсчитываем и его величину не пишем. Но можем посмотреть деформацию стенок с уже полученными надежными данными и, если есть какие-то важные регионарные изменения – тоже обязательно напишем в протокол. Сниженными значениями глобального стрейна пока считаем величины менее 17%.

Вот две свежих публикации по поводу тренинга регистрации стрейн измерений и его эффекта на уменьшение вариабильности (и в этом опять таки несколько превоходит подсчеты ФВ)

IMPLEMENTING QUALITY CONTROL OF LV LONGITUDINAL STRAIN MEASUREMENT

.JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Oct 6.

EFFECT OF EXPERIENCE AND TRAINING ON THE CONCORDANCE AND PRECISION OF STRAIN MEASUREMENTS.

JACC Cardiovasc Imaging 2016 Oct 6. Epub 2016 Oct 6.

11-1-2017

Вставлю свои 5 копеек...

Автор топика написал прежде всего про тканевую допплерографию. Всё же область её применения достаточно локализовалась и это очень хорошо, в отличие от спектроскопиям-трекинга. По-моему, область применения TDI ограничена оценкой скоростей движения АВ-колец для изучения диастолической функции; изучением внутрижелудочковой диссинхронии при определении показаний для СРТ.

Что касается спел-трекинга тут много неизведанного, конечно. Мне кажется, методика сузится и займёт свою нишу, как это сделала тканевая допплерография... Но пока до этого не меньше 5-7 лет... Сейчас основная проблема в межвендерной воспроизводимости. Василий дал очень хороший слайд, он отражает фактическое состояние дел... Только мне кажется, разница между максимальными и минимальными венграми чуть большая. По мне, у Esaote-Siemens cut off норма-патология для GPS - 10%.

По поводу рутинного применения спел-трекинга. Я сильно сомневаюсь, что в Эхо покоя это нужно. Очень часто я вижу необъяснимое снижение GPS у заведомо здоровых субъектов. И что с этим делать кардиологу? Может не стоит тратить время недостаточно проверенный жизнью параметр? Вон, у нас с диастолической функцией до сих пор устоятся мнение не может... Мне очень нравится использовать стрейн для дополнительной количественной оценки локальной сократимости при стресс-эхо. Но это только в дополнение к обычной серошкольной оценке, ни как не умаляя её преимущества...

... как-то так

12-1-2017

Автор топика молчит, получив классический ответ по типу “учи мат. часть, изучай первоисточники”, а я рискую прослыть занудой и графоманом. Но тем не менее, не могу не ответить на мнение уважаемого коллеги.

Топик назывался “Тканевая допплерография и спекл-трекинг” и был проиллюстрирован картинкой изогнутого М-режима продольного стрейна, полученного из данных тканевой допплеровской визуализации и отслеживания смещения спеклов миокарда, так что естественно было полагать, что автор рассчитывал на обмен данными прежде всего по режимам деформации (что также было ясно из предложенных им ссылок). Если все же речь идет только (!) об импульсноволной тканевой допплерографии, то дискуссия на мой (невыпуклый) взгляд “яйца выеденного не стоит”. Ибо устарела почти лет на 10, и я в нее по-любому “не подписывался” (хотя и добавил бы кое-что к озвученному Вами перечню «узаконенных» применений тканевого импульсного допплера)))

Что касается оценки стрейна по спекл трекингу – принципиально новых аргументов я не услышал. По поводу существующей сейчас межвендерной вариабельности мы уже писали выше, не знаю, стоит ли повторятся (а Василий Алексеевич как всегда мастерски и ненавязчиво аргументирует тезисы)).

Конечно она есть, с этим надо считаться (пока производители не договорятся) и это несколько осложняет жизнь, но, учитывая сам факт и сейчас можно работать с «чужими» данными стрейна, если пациент обследован на известном приборе одного из основных производителей (конечно при методически правильно выполненном исследовании). И не должно быть особых проблем, если пациент осматривался раньше на машине того же производителя или, тем более, обследовался в вашем отделении. Ибо внутри и меж операторская вариабильности внутри систем одного производителя при нормальных навыках - небольшая (и, в частности, достоверно меньше, чем при стандартном вычислении ФВ по 2 верхушечным сечениям Simpson).

Если пытаться прогнозировать эволюцию стрейн эхокардиографии, думаю, что методика не столько «сузится» (ибо все равно останутся основные задачи эхокардиографии, которая она уже решает, такие в частности, как обсуждаемая оценка глобальной сократимости ЛЖ), сколько будет и дальше обрастать конкретизированными более узкими, но очень важными применениями, как это уже произошло с использованием стрейн эхокардиографии при мониторинге кардиотоксичных эффектов препаратов, выполнении вариантов стресс эхо, диагностике кардиомиопатий.

И именно это позволяет нам активно стимулировать широкое использование оценки глобального продольного систолического стрейна. Повторюсь, что выполняя этапы измерений стрейна до финального вычисления, помимо нового параметра глобальной сократимости в итоге, мы параллельно получаем сохраненный полный набор данных по сегментарному стрейну стенок (и кривые, и возможность измерений, и набор параметров деформации). И такое рутинное применение в новых вариантах AFI, aCMQ теперь не занимает много времени (3-7 мин.) и формирует необходимые навыки. Может поэтому у нас «необъяснимое снижение GPS у заведомо здоровых субъектов» встречается нечасто (И вы наверное имели в виду GLS - Global Longitudinal Strain, сейчас договорились использовать эту аббревиатуру, вместо применявшихся раньше GLPSS или GLPS-A). У нас в большей части в таких случаях при более внимательном анализе выявлялись методические ошибки регистрации (которые устранялись) или артефакты, а в оставшихся случаях почти всегда находились какие-то субклинические изменения. И в конце концов, зачем нужен новый режим, если он не будет давать новой информации?

Я не понял пассажа на счет диастолической функции, уж по поводу неё то алгоритмы эхокардиографической оценки отработаны до предела. Или вы о вечных проблемах отечественного медицинского образования и здравоохранения? Думаю, это off top.

Да, и мы тоже стараемся «использовать стрейн для дополнительной количественной оценки локальной сократимости при стресс-эхо». Но с применением именно спекл трэкинга бывают проблемы из-за его ограниченного временного разрешения и для вариантов протоколов с высокой предустановленной ЧСС он не очень подходит. Обычно мы спекл трекинг применяем при дипиридамоловой стресс ЭхоКГ, а для добутамина чаще используем тканевую допплеровскую визуализацию.

Коллега, не могу удержаться от вопроса, а вы по-прежнему считаете, что (цитата) «Есаоте может отдельно анализировать эндокардиальный и эпикардиальный стрейн»?

12-1-2017

- рекомендации по оценке ДФ недавно обновились, по мне, кардинально и принципиально, что в будущем позволит избавиться от "избытка" больных с изолированной "диастолической" сердечной недостаточностью, кои превратятся в вариант нормы...

- проблема связи спекл-трекинга с ЧСС теоретичская... кто-то сказал, что FR должен быть больше ЧСС - вот все и выполняют эту рекомендацию... я бы так строго к ней не относился... к тому же, если вы делаете тест с физической нагрузкой и записываете стрейн после её прекращения - ЧСС быстро падает. у меня всегда удаётся записать и стандартные позиции а потом стрейн АР4+АР2 за 1,5-2 минуты после остановки велосипеда/дорожки. ещё на новых аппаратах FR такой сумашедший, что грех жаловаться... видел что на Эпике на вполне приемлемом секторе с полностью помещающимся ЛЖ FR=110Hz... нет? ;-)

- да, Есаота может, проверьте! ...вопрос есть ли между ними разница? - я не знаю, но можно изучать... ;-)

12-1-2017

Я согласен с Вами, что в последнем апдейте (2016) гайда ASE и EACI по оценке диастолической функции есть важные изменения, конкретизация и упрощение подхода. Как ваши клиницисты их восприняли?

У нас в основном делают фармако стресс эхо. Мне очень интересно, как Вы относитесь к описанным впервые именно при Стрейн Стресс ЭхоКГ с физ. нагрузкой феноменам сегментарной «ишемической памяти» (или «диастолической оглушенности»)? Используете?

« - проблема связи спекл-трекинга с ЧСС теоретичская... кто-то сказал, что FR должен быть больше ЧСС - вот все и выполняют эту рекомендацию... я бы так строго к ней не относился...»

Вот с этим совсем не могу согласиться. Для любого метода оценки кинетики миокарда крайне важно временное разрешение (частота кадров). Это важно даже при визуальной оценке, хотя наше зрение (глаз + мозг) обычно показывает временное разрешение не более 80-100мс. Сейчас это ограничение можно преодолеть путем замедленного «покадрового» воспроизведения, что фактически делает временное разрешение глаза равным частоте кадров в В-режиме. При этом можно выявить такой вариант сегментарной диссенергии, как тардокинез (незаметный при обычной скорости просмотра). Поэтому высокая «фрейм рейт» серошкальных изображений так важна при ЭхоКГ с тахикардией.

Для любого метода оценки кинетики при постобработке данных скоростей ткани, частота дискретизации равна частоте кадров. Чем короче длительность периода измеряемых данных, тем выше должна быть частота кадров. Низкая частота кадров может привести к undersampling - недозахвату данных о событиях. И кратковременные события (такие как кинетика в изоволюмические фазы) могут вообще "исчезнуть", или максимальные значения параметров могут быть уменьшены за счет неадекватной выборки (низкой частоты дискретизации), т.е. пики кривых будут «сглажены». Это особенно актуально для диастолических скоростей и скоростей деформации. Систолические скорости деформации, и систолический стрейн правда несколько менее чувствительны к частоте кадров

Лимитированное временное разрешение - одно из фундаментальных ограничений методики отслеживания спеклов. На отслеживание спеклов влияет, и низкая, и повышенная частота кадров - все что выходит из оптимального диапазона трекинга. В частности: слишком низкая частота кадров приведет к слишком большим изменениям картины от кадра к кадру, что приводит к плохому распознаванию спеклов и неуверенному и неточному отслеживанию смещения кернеля (и в т.ч. ведет к более выраженному дрейфу при вычислении стройна). И это ограничивает использование режима при высоких ЧСС, при которых ускоряется движение стенок и картина текстуры миокарда слишком быстро меняется от кадра к кадру. Кроме того, с повышением частоты кадров увеличивается угол зависимость стрейн данных из-за снижения бокового разрешения, особенно это выражено для базальных сегментов из-за уменьшения плотности линий (расхождения лучей в секторе с глубиной). В первую очередь это уменьшает возможность отслеживать движение в поперечном направлении, но и на отслеживании продольной кинетики тоже сказывается. Проблема "угол зависимости" для спекл трекинга конечно выражена меньше, чем при допплеровской визуализации ткани, но вопреки бытующему мнению тоже имеет место.

«-ещё на новых аппаратах FR такой сумашедший, что грех жаловаться... видел что на Эпике на вполне приемлемом секторе с полностью помещающимся ЛЖ FR=110Hz... нет? ;-)»

Да, НО…

Поднимание частоты сканирования в В-режиме при высокой ЧСС визуально улучшит картину (и должно использоваться для сохранения клипов и wall scoring), но это не сделает более надежным распознавание и отслеживание смещения спеклов.

Универсальный метод для увеличения частоты кадров ультразвукового изображения -одновременный сбор данных по множественным линиям, multiple line acquisition, MLA. С помощью этого метода посылается один более широкий (расходящийся)луч, а отраженные импульсы (информация) вдоль нескольких строк развертки собираются параллельно для каждого переданного импульса. Метод также называется параллельным формированием лучей. И он имеет определенные ограничения, которые особенно важны при формировании изображения B-режима: 1.более широкий луч имеет меньшую апертуру на передаче, что уменьшает разрешающую способность; 2. в целом при работе в таком режиме, лучи мене фокусированы, так как они должны покрывать более широкое поле на всю глубину; это приводит к уменьшению и разрешения, и пенетрации ультразвука; 3. работа в этом режиме повышает шум и артефакты от боковых долей; 4. и есть еще один момент - феномен «расхождения» угла между передающим и принимаемыми (отраженными) лучами. Чем выше коэффициент MLA, тем он больше выражен (что достаточно важно прежде всего для тканевой допплеровской визуализации). При коэффициентах MLA больше двух снижение пространственного разрешения и шум серошкального изображения для глаза сглаживается интенсивной фильтрацией и постобработкой, но делает все менее надежным опознование и качество отслеживания спеклов миокарда.

«- да, Есаота может, проверьте! ...вопрос есть ли между ними разница? - я не знаю, но можно изучать... ;-)»

Есаота стала делать прекрасные приборы. Но ни она, ни Тошиба не могут «отдельно анализировать эндокардиальный и эпикардиальный стрейн». Приборы в программах могут красиво разбивать стенки по средней линии толщины на два соседних ROI, выполнять в их границах трекинг и показывать "кривушки" и цифры от них. Но это очень мало имеет отношения к характеристике и реальной оценке функций слоев. При сканировании с верхушки уже упоминавшееся выше ограничения латерального разрешения (связанные с веерным расширением пучков, пропуском или перекрытием УЗ лучей, эффектами их фокусировки с неравномерной «толщиной» лучей и т.д.) будут вести к нечеткой идентификации спеклов, «размазыванию» кернелей. В субэпикардиальных отделах как спеклы будут захватываться эхогенные высокоамплитудные сигналы от эпи-перикарда. При таких проблемах с латеральным разрешением сколько-нибудь надежная "раздельная" регистрация миокардиальных спеклов и дифференцированная регистрация деформации реальных субэпи– и субэндо- слоев просто невозможна. Другой вопрос, что если сделать узким ROI зоны трекинга и регистрировать значения от более наружного и более внутреннего участков стенки они действительно будут отличаться, но такой трансмуральный «градиент» продольного стрейна отчасти искуственный, и больше связан с вышеописанными физико-техническими особенностями, а не с реальной физиологией сокращения настоящих слоев волокон.

А при оценке по короткой оси (поперечное сечение) трансмуральные градиенты циркулярного стрейна в нормальном желудочеке преимущественно зависят от изменения геометрии стенок при сокращении, а нет от пресловутой функции слоев. Так что раздельная регистрация их не имеет большого значения, а только может добавить вариабильность измеряемых значений (важнее использовать адекватные толщину ROI на стенку и коррекцию ее смещения при сокращении).

12-1-2017

Александр Сергеевич, вы очень много и красиво пишите... у меня даже не хватает сил даже вникнуть в вашу мысль, честно! ;-) ваша теоретическая подготовка восхитительна!

но в этом ключе я всегда вспоминаю анекдот про теоретиков и практиков в авиационном конструкторском бюро, отваливающиеся при взлёте крылья и туалетную бумагу... научные воззрения прекрасно! но они должны ложиться на длительную и объёмную практику, включающую взаимодействие с другими методами визуализации, кардиохирургами, обязательный динамический контроль... мне совсем не хочется меряться "яйцами", но такая практика у меня есть... можете погуглить... ;-) а есть ли она у вас? ;-)

это важно, потому как автор топика нас просил не только делиться информационными ресурсами, но и личным (!) опытом!

13-1-2017

Уважаемый Андрей Львович! Думаю, что автору топика и остальным совсем не интересно наше «меряние яицами», а вы все все-таки переводите разговор именно в эту плоскость. Я по вашему желанию посмотрел анкетную информацию на этом сайте: старший преподаватель, доктор наук и тд (конечно, за этим стоит большой труд и все это внушает уважение). Правда «гуглить» и читать рефераты Ваших диссертаций, с позволения, все же не буду (разве что они по обсуждаемой теме!), времени нет. Но, с учетом ваших регалий и научно-преподавательской работы в уважаемом мной учреждении тем более «странной» выглядит аргументация в виде анекдотов, снисходительных неконкретных ссылок на «опыт», «кажется», «нравится» и тд. Ведь объем моих ответов – не от многословия, а от желания обстоятельно аргументировать точку зрения или объяснить почему я не могу согласиться с в корне неверными утверждениями. Что касается моей работы, я вовсе не теоретик, а обычный практикующий врач. У меня две специальности: врач УЗД и врач рентгенолог, так что в нашем отделении в доступном объеме при необходимости я могу прямо соотносить полученные данные ЭхоКГ с другими методами кардиовизуализации (томография и др.). Стараемся мы и отслеживать больных, и верифицировать находки, и поддерживать контакт с кардиохирургами и др. специалистами. Естественно, что в многопрофильной столичной академической клинике таких возможностей гораздо больше. Что касается «длительности и объема практики» и «личного опыта», раз «это важно». Конкретно эхокардиографией я занимаюсь почти 18 лет. Хотя скажем стресс ЭхоКГ я естественно делал и делаю намного реже, чем Вы (с учетом Ваших научных интересов и специализации вашей кафедры), вероятно и чреспищеводную ЭхоКГ тоже. А тканевую допплерографию в самом простом варианте (импульсный тканевой допплер, тканевое цветовое картирование и М-режим и тд) я начал использовать еще с 2000г. Возможность использовать варианты оценки деформации по тканевой допплеровской визуализации появилась у нас с 2009г, и мы старались использовать их максимально. А вот спекл трекинг доступен стал правда только чуть больше года. Так что, что касается стрейн эхокардиографии в целом – практический опыт есть, и не малый, но именно в варианте спекл трекинга, считаю, что мы еще учимся (впрочем, думаю, как и большинство коллег на постсоветском пространстве).

Вы напоминаете, что «автор топика нас просил не только делиться информационными ресурсами, но и личным (!) опытом!». Воспользуюсь и еще раз задам, пропущенный Вами вопрос:

«У нас в основном делают фармако стресс эхо. Мне очень интересно, как Вы относитесь к описанным впервые именно при Стрейн Стресс ЭхоКГ с физ. нагрузкой феноменам сегментарной «ишемической памяти» (или «диастолической оглушенности»)? Используете?»

13-1-2017

Александр Сергеевич, я никак не могу прокомментировать русскоязычный термин "диастолическая оглушённость". К сожалению, мне про него ничего не известно... если вы дадите англоязычную ссылку, я внимательно и с благодарностью ознакомлюсь с новым для меня материалом...

Анализом спекл-трекинга я занимаюсь уже более 5 лет... это преимущественно стресс-эхокардиографии. обычное эхо - только в качестве иллюстраций интересных клинических случаев. это кардиомиопатии и анализ диссинхронии. что и нашло отражение в нескольких наших статьях...

Что касается стресса, я научным анализом преимуществ стрейна целенаправленно не занимался. В собственной диссертации он не отыграл. Данные соответствовали динамике ФВ ЛЖ, не более.

При стресс-эхо стрейн я делаю каждый раз в покое и на высоте стресса (или после физ.нагрузки)... таким образом, таких парных стрейн-исследований выполнено лично около 1200 штук. мне представляется, это немало для практикующего кардиолога. Честно говоря, я вообще не видел ни одного доктора у нас в стране, кто бы рутинно делал стрейн при стресс-эхо. Да, есть специалисты, кто выполняет другие количественные методы анализа, честь им и хвала! Но тут у каждого свои обстоятельства...

Что касается касается моего опыта фармакологических тестирований... Мы делаем добутамин только при невозможности выполнить тест с физнагрузкой или необходимости исключения гибернированного миокарда. Всего это 10-15% от всех стресс-эхо. Хотя, мне кажется, что в нашем городе мы были лидерами по числу выполняемых добутаминовых стрессов. Тем не менее, я всегда крайне осторожно отношусь к добутамину, потому как осложнения при таком тестировании встречаются в 8 раз чаще... и если вы с амбулаторным пациентом на стресс-тесте с добутамином не имели до сих пор ЖТ - вы счастливый и пока ещё смелый доктор. после такого случая вы пересмотрите свои взгляды на необходимость фармакологии... кстати, единственный (на данный момент) случай ИМ после стресс-теста возник в моей практике у вполне себе сохранного амбулаторного облитеранта 50 лет... ;-)

Да, дипиридамол в парентеральной форме за 13 лет моей стресс-эхокардиографической практики я в СПб ни разу не видел... Говорят, он на Украине выпускается, тогда у вас была возможность его попробовать... ;-)

Анализ диастолической составляющей стрейн-рейта - чисто научное направление, я им не занимаюсь... мне нравится что попроще - обычный стрейн... соответственно только систолический компонент.

... с уважением!

13-1-2017

Андрей Львович! Вот одна из первых публикаций по заинтересовавшей вас теме:

J Am Coll Cardiol. 2009 Feb 24;53(8):698-705. Exercise-induced post-ischemic left ventricular delayed relaxation or diastolic stunning: is it a reliable marker in detecting coronary artery disease? Ishii K, Imai M, Suyama T

Причем авторы считают, что описанный ими феномен прямо не связан с обычной PSS. В литературе есть еще несколько работ, оценивающих информативность анализа значений стрейна в начале диастолы после прекращения нагрузки.

«таких парных стрейн-исследований выполнено лично около 1200 штук» -

Это очень много, просто круто! Жаль, что не нашлось возможности обработать эти данные (может еще дойдут руки, ведь если сохранены полные стрейн данные, это действительно очень ценный материал. В т.ч., может и ранне-диастоличский стрейн отыграет или найдете какой-нибудь другой новый подход?)

Что касается вариантов фармако нагрузки: я тоже опасаюсь и не люблю использовать добутамин, но как и всем приходится иногда применять (дифференциация обратимых региональных дисфункций миокарда, аортальные стенозы и др). К счастью, нам действительно был доступен раствор дипиридамола. И мы по возможности старались использовать комбинированные стресс тесты (помимо обычной регистрации клипов сечений, параллельно трансторакально регистрируя и оценивая резерв коронарного кровотока по LAD)

с уважением!

13-1-2017

я не склонен оценивать этот массив, как потенциальный для научной обработки именно стрейна... разве что верификация нормы... и то, слишком много "но"... но опыт вполне полезный, чтобы понимать зачем нужен стрейн и как его "готовить". ведь нюансы в книжках и статьях не пишут... ;-)

отдельные клинические примеры с картинками, повторюсь, изложены в открытой печати... чего и вам желаю... ;-) а начать можно и с этого сайта... а то слова про стресс при АС и оценку коронарной перфузии меня (повидавшего разное) впечатляют! хочется подтверждений ваших подвигов... :-) удачи!

13-1-2017

что касается вашей статьи... ну тут ничего сверхнового нет... кто этим заниматься будет? ждать пока больной полежит ещё 5 и 10 минут? 4 раза записывать клипы? а потом их анализировать? наука в себе... практическая значимость вроде показана. а какова потенциальная экономическая эффективность данного подхода?

а картинки напомнили постсистолическое укорочение миокарда...

13-1-2017

А в чем "подвиг" при стрессе низкой дозой добутамина при LF LG аортальном стенозе? Или попытка оценить РКК трансторокально, если уж все равно фармако нагрузка при стрессе с гиперемией? Это стандартный подход, повышающий информативность теста.

А интересные случаи (это я про "подтверждение") я выкладываю на сайтах (и как -то, помнится, Вы даже в обширное обсуждении нашего случая амилоидоза ухитрились всунуть свой случай))))

Да и статья не "моя", я не писал, что полностью разделяю эту концепцию (хотя рациональное зерно и интересные идеи есть). Просто мне было интересно ваше мнение, Вы написали что не знакомы с этой темой и попросили ссылку. Это была одна из первых публикаций (2009г), дальше были работы и этих, и других авторов (они доступны), развивающие идею. Показатели оцениваются в интервале 1\3 длительности диастолы, так что это не может быть PSS в чистом виде.

13-1-2017

в низкодозовом добутамине действительно нет подвига... только убедиться в том, что вы получили эффект низких доз можно только пройдя его и получив эффект больших доз... боюсь, я вас разочарую, но малые дозы добутамина - это отнюдь не 5-10 мкг/кг/мин... а это прирост сократимости без прироста ЧСС (более 10 уд/мин) и он бывает и при дозах 30 мкг/кг/мин... я говорил про полноценные добутаминовые протоколы.

кстати, вы можете выложить свой "case" с LF LG AS? и чтобы больного прооперировали? ;-) я - нет... да и за case с коронарной перфузией и результатами оперативного лечения тоже не помешал бы... ;-)

13-1-2017

Приходится без особого удовольствия отрываться от работы. Это уже не дискуссия - а какая-то "ловля блох", с постоянным передергиванием и подменой понятий. Я вовсе не писал про перфузию, перфузия миокарда без специальных программ, режимов и контраста не возможна. Мы делаем обычную оценку резерва коронарного кровотока по VTI при ДГ кровотока по LAD на фоне гиперемии. И занимаюсь я этим давно, начинал еще в 2000 с варианта ЧП Эхо. Потом был прибор получше и стали делать трансторокально. Даже если вы этого не делаете, ничего необычного в этом нет.

13-1-2017

Александр Сергеевич, никакого передёргивания нету. Есть банальные методики, которыми никиого не удивишь, а есть методы требующие не только лишнего времени, но осмысления, многократной практики и тематических больных. Поэтому я вас и прошу показать ваши собственные примеры стресс-эхо с оценкой коронарного резерва и LFLG AS... крайне желательно с результатами оперативного лечения...

15-1-2017

Все это уже совсем мало относится к теме поста, и мне даже как-то неловко перед автором. Я понимаю Ваше желание, чтобы последнее слово осталось непременно за Вами))), хотя, немного забавно, что с вашими регалиями и положением по-прежнему требуется так самоутверждаться.

Если с Вами и правда вдруг нужно поделиться редкими интересными клиническими случаями (скажем, для целей преподавания) - напишите в личку, будет возможность скину.

Если Вы хотите обсуждать варианты стресс тестов - открывайте свою ветку, называйте соответственно, задавайте тон дискуссиии - и если мне будет интересно, обязательно поучаствую с иллюстрациями (если тон дискусии будет конструктивным)))

А так, чем дальше, тем некрасивее как-то...

4-2-2017

Василий Алексеевич. где можно прочитать про оценку внутренних ярёмных вен в ходе дуплексного исследования БЦА? Только начинаю осваивать эту методику. Невролог утверждает необходимость.Спасибо.

5-2-2017

А зачем неврологу ВЯВ? Пусть сначала внятно ответит, лучше всего со ссылкой на какой-нибудь международный консенсус. Ваша задача оценить их анатомию, проходимость и все. Компрессионную пробу только не забывайте проводить при подозрении на тромбоз и не пугайтесь если увидите эффект спонтанного контрастирования крови в ВЯВ.

5-2-2017

Странно. Почему так все замусоривают топик другими темами и мотивами? Нечего что-ли обсуждать по тканевой допплеровской визуализации и отслеживанию смещения спеклов миокарда? Или у коллег нет элементарных навыков (этики?) форумного общения?

Ну раз уж про ВЯВ, то Ваш невролог видимо "на свою голову" начитался про крайне неоднозначный синдром ЦСВН. А помимо совета уважаемого Василия Алексеевича, порекомендую не забывать секундный осмотр ВЯВ сидя. 90% всех этих югулярных флебэктазий "уходит". А уж если нет - тогда ищите причины (и не только в ВЯВ и по ВЯВ)))

8-2-2017

Спасибо.Извините что не в тему был задан вопрос.

6-6-2017

Ух, ты вот это баталия! Сегодня еду на конференцию в Хабаровск. Там как раз будет Павлюкова Елена Николаевна.Лекция 8.06.17. "Количественная оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочка...

6-6-2017

Тема необъятная, но лектор замечательный)! Уверен, что и классические подходы, и все возможные новые варианты оценки и варианты их клинических применений будут полно представлены. Если будет возможность - поделитесь..

27-10-2017

Вчера был бесплатный вебинар EACVI по стрейну How and why to measure LV myocardial strain according to EACVI/ASE standards and Industry Task Force, его запись обещают позже на сайте EACVI вывесить. В целом маловато было по времени. Было много "why" и очень мало было "how to measure" этот самый стрейн (ну, у них это проблема сонограферов в основном). К сожалению не на все вопросы ведущий и докладчики успели ответить, но основные положения изложу ниже.

Докладчики еще раз напомнили, что с 2015 г глобальный стрейн есть в официальных руководствах по характеристике камер и сократимости (с референтными значениями для всех вендоров) и в случае возможности адекватной регистрации (около 80% больных) призывали им пользоваться как интегральным показателем глобальной сократимости (с прогностическим значением), поскольку вариабильность глобального стрейна у всех производителей меньше, чем ФВ по Симпсону.

Глобальный стрейн хорош у всех производителей. Хуже с регионарным стрейном по спекл трекингу, при сравнении нормальных участков и сегментов с нарушенной кинетикой, по данным независимого исследования пока лучше всего работает такой стрейн у GE (больше различия между здоровыми и измененными сегментами, и меньше вариабильность измерений). Но в любом случае, при менее надежных абсолютных цифрах у всех остальных производителей хорошо работает анализ кривых - так что надо обязательно описывать и оценивать.
По поводу возможности и нужности оценки "раздельного" стрейна слоев миокарда (вспоминаю полемику с доктором Бобровым). Да, величины продольного стрейна по спекл трекингу будут отличаться, если они получены c ROI перекрывающим всю стенку, или более узким ROI, позицонированным ближе к эпикарду (будут выше) или ближе к эндокарду (будут чуть ниже). Но это не отражает пресловутую "функцию разных слоев". Достаточно, что это и так продольный стрейн (и вектор смещения больше отражает работу продольно ориентированных волокон). Еще раз было сказано, что при оценке продольного стрейна миокарда с апикального доступа в настоящее время и с физико- технологической стороны регистрации режима, и в аспекте физиологии пока такая оценка неадекватна (какие бы картинки Езаота, Тошиба и др. вендоры для "раздельного" стрейна разных слоев не рисовали).

Интересно, что Voight также сказал, что при стрессЭхо рутинно использует только Стрейн по TDI, поскольку адекватное использование спекл трекинга в условиях высокой ЧСС (и\или тахипное) при нагрузке у большинства пациентов ограничено (так что и старыми инструментами не надо брезговать, надо просто уметь с ними работать)).

Эдвардсен напомнил, что apical sparing вовсе не так специфичен для амилоидоза, как хотелось бы, и нередко бывает при др. кардиомиопатиях с гипертрофией (так что надо оценивать все параметры).
Еще раз сказали, у кого надо оценивать стрейн по спекл трекингу - все кардиомиопатии (включая АДПЖ), сердце спортсмена и любые состояния с гипертрофией, клапанные пороки, онко пациенты с химиотерапией, ИБС.