29-3-2018

здравствуйте. Консультация нефролога была?

29-3-2018

Екатерина Николаевна, добрый день. Очень похоже на нефробластому правой почки (опухоль Вильмса), поскольку опухоль не выходит за пределы капсулы то это или 1 или 2 ст. Необходимо дообследование у нефролога.

https://www.medison.ru/si/art185.htm

29-3-2018

ВАМС:кистозная дисплазия

29-3-2018

Возможно губчатая почка

29-3-2018

добрый день: опухоль вильмса, консультация онколога-уролога

29-3-2018

Опухоль Вильмса или другое, более редкое злокачественное образование почки. Я бы срочно отправила к урологу-онкологу, для уточнения на МРТ/КТ.

29-3-2018

Была. Диагноз: "Гломерулонефрит?" У меня большие сомнения, потому, что он должен изменить всю почку, а не 2/3, поэтому и выложила узнать мнения других.

29-3-2018

Я отправила. Сделали КТ без протокола, без контраста, УЗИ - ГИПОПЛАЗИЯ ПОЧКИ, СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА. (ЧТО БЕЗУМНО МЕНЯ УДИВИЛО). МРТ сделать не могут, у нее платины в ноге стоят.

29-3-2018

я бы отправил на контрастную КТ повторно.

29-3-2018

Вариант медуллярной губчатой почки обдумывала, но в имеющейся у меня литературе написано, что только микрокисты, которые настолько мелкие, что у нас на узи выглядят как мелкие гиперэхегенные включения, а про макрокисты (условно назовем их так) не написано. А у этой девочки по 7мм кисты. А в ваших источниках сказано, что могут быть еще макрокисты?

29-3-2018

Ну если ВАМС, расшифровать как врожденную аномалию медуллярной системы, то кроме губчатой вопрос по ней выше, есть еще медуллярная кистозная болезнь (ювенильный нефрофтизис) из описание\я не попадает, что там происходит уменьшение размеров, у этой девочки размеры соответствую ростовым нормам.

29-3-2018

Как Вы отдифференцировали от Вильмса?

29-3-2018

К сожалению, у всех перечисленных заболеваний специфической (100%) сонографической картины нет. Такие же сканы можно получить как при далеко зашедшем гломерулонефрите, так и при губчатой почке, даже при осложненном добавочном сосуде в области сосудистой ножки. У Вас представлен Энергетический Допплер одной лишь петлей (где, на мой взгляд, все же несколько снижен кровоток и необходимо сравнивать с противоположной стороной и спектральным Допплером с замером всех показателей). Ну а если клинически подходить то необходимо дообследование (КТ, динамическая сцинтиграфия, биохимия...может и биопсия) после чего клиницисты должны "выложить" диагноз.

30-3-2018

Вы считаете что гломерулонефрит может поражать часть почки?

30-3-2018

А как добавочный сосуд может давать кисты, мелкие гиперэхогенные включения и смазанность дифференцировки между паренхимой и собирательным комплексом?

Снижен кровоток? Один сосуд выпал, это да, но остальные просто пылают! Сравните в правой части экрана здоровая часть почки. Этим энергетическим доплером я хотела показать диф диагноз с карбункулом. На конференнции 2015 г Панферова в своем докладе про редкие опухоли почек у детей выстраивала доклад в сравнении с Вильмса, и о Вильмса говорит, что в этой опухоле множество очень мелких сосудов, мы это знаем, НО они настолько мелкие, что оборудование их не улавливает, НО перед вами снимки Logiq 9, а это очень-очень достойный аппарат в допплере и я догадываюсь, что на другом аппарате это буде выглядеть совсем по другому.

30-3-2018

Доктора , добрый вечер ) опухоли не увидела , извините ) локальный отек паренхимы в верхнем и среднем сегментах (гломерулонефрит , нефропатия и т.д

30-3-2018

Простите, а где Вы читали, что гломерулонефрит может затрагивать часть почки? и что Вы имеете виду под нефропатией и т д?

30-3-2018

сегментарная форма . Члс сохранена . Утолщение паренхимы только . Отправляйте на МСКТ и не парьтесь )

30-3-2018

Процесс двухсторонний ! Какая опухоль Вильмса ???!!!!

30-3-2018

Ув. Екатерина Николаевна, а Вы не допускаете, что простые кисты могут быть сами по себе. Там еще есть скан где имеется в центре анэхогенное с неровными контурами полостное образование и что... Паренхима практически не дифференцируется. Сосудистый рисунок явно обеднен (это картинка энергетического Допплера, включите спектральный и явно получите высокорезистентный тип кровотока.) Но это все (еще раз говорю) не является специфическим для какого либо заболевания.

30-3-2018

Не допускаю, что кисты отдельно от процесса, кисты появились одновременно. Я этого ребенка с рождения наблюдаю.

30-3-2018

Ух, Вы меня удивили. Цитирую.

"Педиатрия и детская хирургия Детская онкология Опухоли почек.

Двусторонняя опухоль Вильмса Опухоли почек. Двусторонняя опухоль Вильмса 08 Сентября в 8:35 1626 0 Двусторонняя опухоль Вильмса. Если лечение детей с односторонней опухолью Вильмса проводится по относительно стандартной схеме, то при двустороннем поражении перед хирургом возникает масса трудно и разнообразно решаемых вопросов. Из 3300 детей, зарегистрированных в исследованиях NWTS, у 204 была двусторонняя синхронная опухоль (6,2%). Двустороннее поражение характеризуется некоторыми особенностями. У девочек оно встречается чаще, чем у мальчиков (соотношение мальчики: девочки = 1:2). Двусторонняя опухоль обычно выявляется в значительно более молодом возрасте (в среднем на 20 месяцев раньше), чем односторонняя (25 мес. и 44 мес. соответственно), и чаще сочетается с гемигипертрофией (5,4%) и аномалиями мочеполовых органов (16%). При дооперационном обследовании двустороннее поражение диагностируется, к сожалению, не всегда. Выявляемость двусторонней опухоли Вильмса с помощью пиелографии составляет 42%, а при КТ — 80% (рис. 63-4). В общей сложности точный диагноз устанавливался до операции менее, чем у 2/3 детей с двусторонней опухолью Вильмса. Все это определяет необходимость тщательной ревизии контралатеральной почки во время первичной операции.

Источник: http://medbe.ru/materials/detskaya-onkologiya/opukholi-pochek-dvustoronnyaya-opukhol-vilmsa/
© medbe.ru

30-3-2018

Сделали КТ в областном онкодиспанцере без протокола, без контраста, без диска. МРТ сделать не могут, у нее пластины в ноге стоят.

30-3-2018

А кисты тоже укладываются в гломерулонефрит? А мелкие гиперэхогенные включения?

30-3-2018

Екатерина Николаевна мы, как мне кажется, говорим на разных языках. Услышьте меня. Я еще раз Вам говорю, что специфических сонографических симптомов не существует в нефрологии. Не нужно "тормозить", я ни в чем Вас не пытаюсь уличить. Никто не может с уверенностью сказать, чему эти сканы могут соответствовать. Главное это то, что они (представленные сканы) не соответствуют нормальным почкам. Для пользы ребенка нужно двигаться дальше используя возможности других методов диагностики.

30-3-2018

Я просто пытаюсь понять чем мы (врачи УЗД) еще можем помочь этому ребенку, может я знаю не все и среди нас есть человек, который сможет, то, что не смогла я. Поэтому я задаю вопросы. Отдифференцировать целый ряд заболеваний, для меня она не укладывается в 100% не в одно вышеперечисленное. (и еще парочку заболеваний в голове прокручивала). Вчера у этого ребенка дошла очередь и наконец-то положили в стационар. Говорили, что есть боле срочные пациенты. Ускорить не получалось.

30-3-2018

Рак почки. 2 месяца наблюдения и бездействие - преступно.

30-3-2018

Екатерина Николаевна, я Вас понял. Я явно не владею педагогическим талантом, как могу пытаюсь поучаствовать в обсуждении. На мой (субъективный) взгляд можно было немного больше информации для профессионального обсуждения ( а не как я -пришел и заболтал). А именно: некоторые данные анамнеза, ЦДК, данные спектрального Доплера (из 3 мест), 3-Д модель, может быть и получилось реальное обсуждение. Самое главное, что лед тронулся и ребенок будет обследован в полном объеме и проведено качественное лечение. Я искренне рад этому. Спасибо Вам за случай. Вы так же (надеюсь) не искушены частыми печатными работами. С нетерпением буду ждать новых случаев.

30-3-2018

Ничего страшного. Просто, возьмите себя в руки, соберитесь с мыслями, и попробуйте изложить их ещё раз. Возможно, получится лучше.

30-3-2018

Ув. Екатерина Николаевна, убедительная просьба, сообщите окончательный диагноз, очень интересно и важно для практикующих врачей УЗД. Спасибо.

31-3-2018

Если родители девочки будут столь же объективными, как и до этого, то мне сообщат дальнейшую судьбу хорошенькой девочки. Но судя по всему гос структуры очень усердно обливают грязью частные центры. Не знаю смогу я устоять среди этого потока. Меня морально немного поддерживает, что многие из вас одинакового мнения со мной относительно ультразвуковой картины.

Когда я им делала последнее исследование, я им сказала, что требуется дальнейшее обследование, что картина не однозначная. Папа ребенка задал мне прямой вопрос, не опухоль ли это. Я сказала честно, что не могу исключить такой вариант. Что только дальнейшее обследование сможет ответить на этот вопрос.

В протоколе написала следующее заключение: Структурные изменения и правой и левой почки требуют исключения neo процесса, рекомендовано КТ или МРТ с контрастированием. (на усмотрение лечащего доктора), обследование в ближайшее время, до этого исключить тепловые процедуры.

После меня нефролог по месту жительства дал направление в областной онкодиспанцер. По итогом посещения которого им выдали справку: " онкопатологии нет". Судя по вопросу мамы пациентки меня ТАМ поливали грязью.Хотя и лично и через пациентов мы с ними не знакомы и скорее всего огульно обливали всех врачей, которые работают в частных клиниках. Видела протокол УЗИ, сделанный там - в заключении - гипоплазия почки? Сморщенная почка? В описательной части протокола "уплотнение паренхимы". Кисты 7 мм доктор не видит. Я спросила маму ребенка показывала ли она мой протокол и снимки, она сказала, что пыталась показывать.И дальше сразу последовал ее вопрос: "Екатерина Николаевна, а почему врачи гос структур так ненавидят врачей частных мед центров?".

Я попросила их съездить в онкологический центр федерального уровня. Там тоже выдали справку, что онкопатологии нет.

И вот дошла очередь, их госпитализировали 28/03/18 в отделение нефрологии, я совершенно там никого не знаю, но очень надеюсь на их профессионализм. Пока собирают анализы.

31-3-2018

Если у Вам не достаточно данных анамнеза, что я изложила в шапке, то задайте их, если мне известен ответ, то я отвечу.

Теперь про нехватку Вам "данные спектрального Доплера (из 3 мест), 3-Д модель".

Если Вы сами говорите, что "Я еще раз Вам говорю, что специфических сонографических симптомов не существует в нефрологии", то стоит ли тратить время на объемные реконструкции тратить время на выполнение делать спектральный доплер, если Ваш вывод: "Для пользы ребенка нужно двигаться дальше используя возможности других методов диагностики". Понимаете, если бы эти опции могли приблизить нас к нозологии, то я бы потратила время, несмотря на то, что это был последний пациент перед закрытием центра и меня бы ждали и касса и администраторы, при другой ситуации было бы смещение расписания последующих пациентов, а у нас за это очень сильно напрягают.

Если Вы мне напишите, что при дисплазии такие-то показатели, а при опухоли такие-то, и третьего не дано, я искренне буду благодарна Вам и обязательно использую эту информацию, чего бы мне этого не стоило.

31-3-2018

Каждый специалист сам для себя определяет стоит или нет использовать дополнительные возможности ультразвука. Но как утверждают корифеи в данном направлении медицины, "..полиморфизм сосудов в каком либо образовании очень часто соответствует злокачественному процессу, а 3-Д моделирование например в гинекологии позволяет раньше выявлять внематочную беременность, а в акушерстве на 2-4 недели раньше выявлять врожденную патологию плода чем при В-режиме." Правда я сам не проводил таких изысканий. Решать Вам.

31-3-2018

Екатерина Николаевна, я работала и в частных центрах, и в госбольницах, сейчас везде много злобы, по другому не скажешь и каждый второй "специалист" ставит себя почему-то выше, умнее и считает необходимым трубить об этом на каждом углу, но, к счастью, сохранились и там, и там грамотные, настроенные на позитив и добро, доктора, так что мы еще повоюем))) На одной из учеб в МОНИКИ, преподаватель, консультирующий пациентов из области сказала: я никогда сразу не отвергаю предыдущее заключение, ведь доктор тоже что-то думал, предполагал, а может он прав. Вот такой должен быть подход у нас всех, когда мы пересматриваем пациентов после другого врача. Удачи, и не переживайте, диагностика порой бывает трудна и мучительна, главное, чтобы пациент успел получить нужное лечение, ведь именно это продлевает ему жизнь, а нас пополняет энергией для дальнейшей работы.

31-3-2018

"...везде много злобы..."

Странно... Откуда она берётся?... Все ведь воюют только за добро. Вчера, например, один свихнувшийся тролль умудрился даже Родину защитить. Вот такой умелец.

31-3-2018

Екатерина Николаевна , добрый вечер . Двухсторонняя опухоль Вильмса встречается очень редко ( 4-5 %). Паренхиматозный кровоток на ваших слайдах сохранен . Опухоль четко не дифференцируется.

Случай очень интересный . Если ли новая информация

1-4-2018

Статистика 6,2% двустороннего явно показывает, что это не исключает Вильмса. Увы, я не могу принять вашего довода, что если процесс двусторонний, то мы можем исключить это заболевание из списка возможных. Кисты и мелкие гиперэхогенные включения так же не укладываются в гломерулонефрит. Все остальное, кровоток, дифференцировка, границы измененного участка это все субъективное виденье доктора узд. Видя по этому пациенту три протокола УЗИ я лично и все ваши высказывания явно вижу насколько субъективна оценка. Некоторые считают, что кровоток снижен, некоторые, что сохранен, некоторые, что усилен. Одни увидят полиморфизм сосудов, другие не увидят. По паренхиме тоже разногласия, что дифференцировка сохранена, другие, что не сохранена, а другой доктор написал "уплотнена". Для меня остается открытым диф диагноз медуллярной губчатой почки, медуллярная кистозная болезнь (ювенильный нефрофтизис), положим описанный фиброз в литературе еще разовьется, либо все же онкология.

Вспоминала я еще о нефробластоматозе, что является промежуточным вариантом между добром и злом. На мой взгляд только пункция ответит, что же это такое.

Пока продолжают сдавать анализы, в понедельник назначено УЗИ.

1-4-2018

хорошо ) поделитесь , пожалуйста, потом результатом ) очень интересно

3-4-2018

Сегодня делали УЗИ. На предложение посмотреть предыдущие протоколы был ответ, что доверяет только своим УЗИ. После комментирования мамы, что там раньше были кисты, что она их сама видела у меня на экране, девочку отправили на другой аппарат УЗИ. Врач УЗД отказался отвечать на вопросы мамы этой девочки. Лечащий доктор так же отказался показывать протокол УЗИ.

Но лечащий доктор рассказал маме, что онкологии они не видят, что диагноз острый гломерунефрит она видит по анализам, а УЗИ не может видеть гломерулонефрита. В пункции нет необходимости. Через пару дней планируют выписывать. После выписки велено сделать сцинтиграфию, тк по ОМС при данной ситуации она не проходит. Далее динамику отслеживать по сцинтиграфии. Из рекомендаций не водить ребенка в детский сад, а чудо таблеток от этого еще не изобрели.

Как вы думаете чем мы еще можем помочь?

3-4-2018

Во-первых, довериться мнению клиницистов. Гломерулонефрит, по-видимому, это вполне уместный диагноз. На последнем клипе, где левая почка, она выглядит как отёчная: увеличен поперечный размер, снижена эхогенность паренхимы, размыты контуры пирамидок. Какие ещё нужны доказательства?!

Во-вторых, на следующем осмотре, нужно добиться максимально качественной визуализации правой почки. На имеющихся снимках и клипах, почему-то, везде есть тень ребра. Нужно добиться, чтобы её не было. Можно сделать полипозиционное исследование в всём спектре (лёжа, стоя, на боку, на животе, закинув руки за голову). Не могу поверить, что у ребёнка нельзя найти качественное акустическое окно.

Вот когда будут качественные клипы, то можно будет вести какой-то предметный разговор.

4-4-2018

Опытному специалисту ребро не мешает, именно потому, что смотришь полипозиционно, а не для красивого снимка. Левая почка всегда была такой, не было только кисты. И еще один довод против вашего высказывания - уважаемый доктор УЗД из Блохина с н с , к м н Панферова не описывает в левой почке это как Вы, а именно снижение эхогенности паренхимы, размытость контуров пирамидок.

Я не оспариваю диагноз лечащего доктора, т е не отрицаю наличие или отсутствие гломерулонефрита, это их право и обязанность, я лишь хочу сказать, что есть изменения структуры почек, которые не укладываются в гломерулонефрит. У него (лечащего доктора) есть три протокола врача УЗД, которые отрицают наличие опухоли. (один из ее стационара, второй из Блохина, третий из онкодиспанцера Балашихи). При чем один из них от уважаемого доктора из Блохина с н с , к м н Панферова, имеющего колоссальный опыт в онкологии почек у детей. Она взяла на себя эту ответственность. Честь и хвала ей, что она смогла отдифференцировать эти состояния. (Правда очень хочется знать на какие критерии она полагалась). Поэтому лечащий доктор не счел нужным пунктировать. Предполагаю, что дело Мисюриной тут могло наложить отпечаток тоже.

На мой взгляд, что бы говорить о прогнозе для данной девочки нужно знать на какую дисплазию лег гломерулонефрит, если он есть, т к дисплазия (что губчатая, что ювенильный нефрофтизис) так же сопровождаются гематурией и присоединением инфекции. Конечно, на данный момент клинических и ультразвуковых данных больше за медуллярную губчатую дисплазию, чем за ювенильный нефрофтизис. По крайней мере, пока размеры почки не ниже ростовой нормы, нет полиурии, полидипсии. (но я не исключаю что они могут появиться позже, тогда чаша весов перейдет на ювенильный нефрофтизис. Мне хочется верить, что это все же губчатая дисплазия, тогда прогноз более благоприятный.

4-4-2018

Целиком и полностью с Вами согласен. Я, всего лишь, высказал своё скромное мнение :-)

6-4-2018

Екатерина Николаевна, спасибо за информацию об окончательном диагнозе. Наша ведь задача заподозрить онкопатологию и направить для уточнения узким специалистам, в данном случае к нефрологу и онкологу, они "свою" патологию знают достаточно хорошо, тем более Балашиха, онко они не пропустят. Так что с одной стороны можно порадоваться за ребенка, а с другой гломерулонефрит тоже серьезная патология. А что касается, "размытых"-"неразмытых" контуров и прочих характеристик, так они на разных аппаратах и при разных регулировках выглядеть могут по-разному, "Лоджик", к сожалению не лучший аппарат. Не переживайте, ваша тактика была правильной, расслабьтесь и выдохните))) Удачи в дальнейшем.

23-4-2018

Уважаемые коллеги, существует термин:гиперэхогенные пирамидки. По Митькову минимум семь заболеваний могут сопрвождаться этим термином.Но клиницисты проверяют пациентов только на пиелонефрит. Как Вам удается их убедить в большем

26-4-2018

Очень похоже все таки на паренхиматозную перемычку,инвагинирующую в синус /колонну Бертини/,причем с двух сторон..........так и не вижу опухоли

27-4-2018

Светлана Петровна, паренхиматозная перемычка и колонка Бертини, это не патология, исходя из этого и Вашей фразы можно поднять, что Вы считаете, что на представленных Вам видео почек Вы считаете, что структурной патологии не выявлено. Я правильно Вас поняла?

27-4-2018

Увы, никак. Причинам не учат наших терапевтов в этом направлении. Поэтому если хотите сдвинуть этот камень, то получиться это если знаете лично того терапевта к кому этот пациент пойдет и еще до приема успеете скинуть списочек, что нужно исключать. А дальше дело только в интересе и возможностях терапевта.

27-4-2018

нет,не правильно.Я не вижу тела опухоли.Но не считаю,что здесь норма.

28-4-2018

Если Вам не интересно почему другие увидели, то можете дальше не читать. Если интересно, то я попробую изложить.

28-4-2018

Вообще не пыталась казаться умной. Просто честно пыталась увидеть опухоль.Написала об этом.О чем сейчас жалею.На снимке выше вижу.