12-1-2018

Вы имеете ввиду, можно ли написать "подозрение на малигнизацию неопустившегося левого яичка"? Вполне. Малигнизация - это первое, что нужно подозревать у взрослого мужчины с крипторхизмом. Конечно, обычно яичко находится намного ниже, возле пахового канала, а малигнизация поражает более молодых мужчин, но ведь бывает и казуистика. Так что, я думаю, коллеги-урологи не осудят за такую формулировку. Особенно, если Вы предложите им свой дифференциально-диагностический ряд. К тому же, такой формулировкой, Вы подтолкнёте урологов к более тщательной проверке и типичных мест малигнизации неопустившегося яичка. Больному это только на пользу.

12-1-2018

Я имела ввиду более широко.

Заключение: Объемное образование..... И далее что бы Вы написали?

12-1-2018

Врач КТ ничего о малигнизации не написал.

12-1-2018

Уточните, пожалуйста, что Вы хотели сказать фразой "Но врач КТ поддался мнению пациента и в заключение вынес, что это крипторхизм". Что подразумевается под словами "это крипторхизм"? Просто, отсутствие яичка в мошонке? Это один вариант. Или же врач КТ считает что то непонятное образование является трансформировавшимся неопустившимся яичком? Это совсем другой вариант.

12-1-2018

Я просто процитирую протокол КТ.

Мультифазное исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства проведено до и после внутривенного введения йодсодержащего контрастного препарата Омнипак 350–100 мл, в условиях высокого разрешения, с последующим построением мультипланарных реконструкций. Согласие на введение контрастного препарата получено. Побочной реакции на введение контрастного вещества обнаружено не было. Свободной жидкости на исследованном уровне не определяется. Печень с ровными, четкими контурами, в размерах не увеличена, пониженной плотности за счет стеатоза. Участки патологического накопления контрастного препарата не определяются. Внутри- и внепеченочные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь удален. Окружающие ткани не изменены. Общий ствол воротной вены, печеночные вены не расширены. Поджелудочная железа с четкими, ровными контурами, дольчатой структуры, с инволютивными очаговыми изменениями, включениями кальцинатов в структуре, дифференциация на головку, тело, хвост сохранена, объемных патологических новообразований на момент исследования не обнаружено. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка с четкими, ровными контурами, в размерах не увеличена. Паренхима однородной плотности. В структуре содержимые патологической плотности не визуализируются. Селезёночная вена не расширена. В области ворот селезенки на границе с хвостом поджелудочной железы отмечается не опущенное левое яичко размерами до 65х55 мм. Надпочечники обычного расположения, Y-образной формы, участки патологического накопления контрастного препарата не определяются. Почки расположены обычно, с четкими, ровными контурами, ЧЛС не расширены, конкременты не определяются, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. В нижнем сегменте правой почки, в верхнем сегменте левой почки отмечаются кисты размерами до 7 мм справа и слева до 16 мм в диаметре соответственно. Паранефральная клетчатка, фасция Герота с двух сторон не изменена. Мочеточники прослеживаются цистоидами, не расширены, выделительная функция почек симметричная, своевременная. Патологического накопления контрастного препарата не выявлено. Почечные сосуды имеют обычный ход и диаметр. Брюшной отдел аорты, подвздошные артерии не расширены. Лимфатические узлы брюшной полости не увеличены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки крипторхизма. Кисты почек. Стеатоз печени.
Калькулезный панкреатит. Состояние после холецистэктомии. Рек-но: консультация уролога.

12-1-2018

Судя по этому заключению, рентгенолог уже поставил диагноз, и обосновал его в описательной части. У Вас возникли сомнения в правильности его мнения? В чём именно Вы сомневаетесь?

12-1-2018

У меня не было сомнений в моих суждениях и тогда и сейчас. Мое мнение не совпадает сейчас и не совпадало тогда с мнением врача КТ. Мне было сложно определиться с органопренадлежностью и диф диагнозом, поэтому сложно было правильно написать заключение. Настолько сложно, что я звонила одному из своих учителей. Этой записью на форуме я хотела посмотреть я одна такая, а для всех это запросто или нет.

13-1-2018

бъемное образование брюшной полости. Утверждать что это образование является яичком и по УЗИ и по КТ, я думаю некорректно, высказать предположение можно. А на каком основании врач КТ описал его как неопущенное яичко?

13-1-2018

На этом сайте, в рубрике "обучение" есть раздел "диагностические задачи". Может быть, стоит поместить туда это сообщение?

13-1-2018

Я думала об этом. Но мне хотелось отрытой дискуссии. Ну вот Вы представьте, что он попал к Вам до КТ. Что написать из какого органа исходит? Расположено забрюшино или в брюшной полости? Вот, например, Анна Григорьевна считает, что в брюшной полости, у меня были сомнения, я не могла определиться. Выставлять ли диф ряд или ограничиться только объемным образованием без намека на этиологию?

13-1-2018

Мне кажется, что он эмоционально поддался уговорам пациента, форма, размеры, и кальцинация по периферии может сыграло роль. Но с этим врачом лично не разговаривала. Это мои догадки. Я понимаю, что не пациент руководит врачом, а врач пациентом. Пациент и нас с гастроэнтерологом пытался в этом убедить, но мы не поддались.

13-1-2018

Конечно, выставлять ряд. С одной стороны, ворота селезёнки - это в брюшной полости, но, с другой стороны, рядом с надпочечником, который в забрюшинном пространстве. С одной стороны, локализация нехарактерна для неопустившегося яичка, и размеры слишком большие, но, с другой стороны, рентгенолог называет образование яичком. С одной стороны, малигнизация неопустившегося яичка - это редкость, но, с другой стороны, это слишком серьёзное осложнение, чтобы не принимать его в расчёт. Лучше проверть все возможные варианты, чем что-то пропустить.

13-1-2018

"Cтойкие оловянные солдатики":relaxed:

13-1-2018

И все же как бы сформулировали? "Заключение: объемное образование....."

Диф ряд только как опухоль малигнизированного яичка, или просто опухоль, а на еще что-то тянет? температура, проливной пот...

У всех остальных мнений нет? Только 2 человека имеют мнение?

14-1-2018

Заключени: "Опухолевидное образование брюшной полости (левого забрюшинного пространства?) неясного генеза, возможно, исходящее из тела (хвоста?) поджелудочной железы, тонкой кишки, или левого надпочечника. Осумкованная гематома? Абсцесс брюшной полости? Паразитарная киста? Малигнизация неопустившегося левого яичка?

14-1-2018

Уважаемая Екатерина Николаевна! Задача, действительно, интересная, что называется, с интригой. Жалко раскрывать её заранее. Может, сделав её несколько компактнее, чтобы не отпугивать читателей длинным текстом, , поместить её в блог? Там всегда больше специалистов собирается, причём, матёрых зубров. Пусть поломают голову.

15-1-2018

Уважаемая Екатерина Николаевна! Может быть, по вопросу, как преподнести Вашу задачу публике, Вам стоит проконсультироваться у доктора Молова Р. М. Он умеет делать лаконичные и яркие презентации. Уверен, получится интересно.

15-1-2018

Я выставлю в задачи, надо найти время.

15-1-2018

Удачи!

18-1-2018

Еще нужно поставить в диф.ряд лимфому,учитывая проливной пот и температуру и посмотреть другие л/у особенно в надключичной области об.анализ крови развернутый.

18-1-2018

Вы еще можете зайти в задачки и там предложить свой вариант написания заключения. Лимфома это тоже опухоль, поэтому не будет ошибки врача УЗД, если мы не будем уточнять гистологию. Периферические ЛУ осмотрены, без особенностей. ОАК на приеме отсутствует - свежий еще не сдавал, а в годовалой давности норма, а Вам как врачу УЗИ нужно написать заключение. И что Вы напишите?

18-1-2018

Объемное образование брюшной полости. Дифференциальный ряд перечислен,просто добавила бы еще с лимфомой. Поскольку проливной пот ночью,температура характерны и об.анализ крови нужен свежий (развернутый) и посмотреть другие л/у на узи.

18-1-2018

Я рада, что к Вам люди приходят с готовыми анализами, у меня такого не бывает. Завтра в задачах Вы можете посмотреть гистологию. Сегодня пока еще не могу открыть, есть люди в раздумьях..

18-1-2018

Я бы рада была,если приходили с анализами, но приходят без них

19-1-2018

Я при таких "неоднозначных" картинках даю подробное описание и дифференциально диагностический ряд, рекомендации по дальнейшему обследованию и консультации соответствующих клиницистов. Действительно, очень похоже, что это яичко. Вижу неоднородность структуры, возможно, это воспалительные осложнения, на фоне ишемии, например... Может и абсцесс сформироваться. Вот вам и клиника.

19-1-2018

Давайте подытожим ваш вариант заключения: Объемное образование в брюшной полости - Абсцесс? Опухоль?

Я правильно поняла ваше заключение так было бы написано на бумаге, а Вы точно можете гарантировать, что оно только в брюшной полости? Если Вам известны точные маркеры при УЗИ в данной области где между ними граница?

20-1-2018

Уважаемая Екатерина Николаевна, гарантий в нашей работе иногда не могут дать даже гистологи и патологоанатомы...) Я к тому, что если есть сомнения, относительно интерпретации ультразвуковой картины, то это должно быть отражено в заключении... Касается это самого образования или его локализации. Да, с моей точки зрения, вполне корректно написать: объемное образование, визуализируемое.. (дать локализацию относительно органов), вероятнее всего в брюшной полости (или забрюшинно). С учётом клинической картины, данное образование может быть 1) измененным дистопированным яичком. Изменения дифференцировать с явлениями орхита, малигнизации и т.д... 2) образованиями другой этиологии: ...

20-1-2018

Я с Вами согласна , что ошибаются все, в том числе и гистологи и уж тем более цитологи. На мой взгляд в данном случае нужно было предупредить хирурга. что идя на операцию он должен будет быть готов работать и в брюшной полости и забрюшинно, что и произошло, посмотрите сколько пришлось убрать органов, в задачи одна коллега исключила абсцесс из своего диф ряда, потому что оно слишком однородное, но зато все остальные так или иначе говорили о нем. Да и еще один казалось, что он однородное, другие считали, что оно неоднородное, одни считали, что его ткань не отличается от селезенки, другие, что отличается. А уж сколько нозологий было перечислен, не поленитесь посмотрите в задачах я их все перечислила в обсуждении.

20-1-2018

"ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

Объемное образование в проекции ворот селезенки с явлениями инфильтрации по периферии образования. (рядом с селезенкой - абсцесс? опухоль без вовлечения магистральных сосудов?). Более вероятно осумкованный затек исходит из хвоста поджелудочной железы к фасции Герота, но точное расположение по УЗ картине дифференцировать не представляется возможным, нельзя исключить расположение межпетельно в области селезеночного угла, а также частично или полностью забрюшинное расположение." (ц)

Уважаемая Екатерина Николаевна! Если позволите, я бы хотел поделиться с Вами некоторыми замечаниями, которые можно условно назвать "взглядом из провинции", поскольку я приезжий из Курска, и, общаясь с Вами, можно сказать, прикоснулся к столичной сонографической школе. Не знаю, с кем Вы советовались, чтобы сформулировать заключение, но т.н. "правильный ответ" звучит, извините меня, несколько непрофессионально и как-то очень уж скромненько. Во первых, предложено только две формы объёмного образования - "абсцесс?" и "опухоль без вовлечения магистральных сосудов?" А почему не была предложена паразитарная киста в неактивной стадии (CE5)? Массивная кальцинированная оболочка, как на Ваших клипах, характерна именно для такой кисты, а не для опухоли. Почему не была предложена застарелая обызвествлённая гематома? Ненагноившиеся гематомы, как правило, обызвествляются, в процессе организации. И почему - "опухоль без вовлечения магистральных сосудов"? Они были исследованы? В клипах об этом нет упоминания. Дальше идёт речь об осумкованном затёке. Это хорошо, что он был заподозрен, но раз так, то надо было указать (или, хотя бы, предположить) основное заболевание, вызвавшее этот затёк: гнойный панкреатит, опухолевый распад, абсцедирующий лимфаденит, туберкулёзный спондилит или что-то ещё. Ну а "частично забрюшинное расположение" затёка - это уже, извините меня, полный нонсенс. Затёк не может быть частично забрюшинным; он, в отличие от раковой опухоли, не способен прорастать брюшину. Он или прорывает брюшину, и тогда весь опорожняется в полость, или так и остаётся за брюшиной.

В общем, потенциал для дальнейшего роста у Вас есть, и весьма серьёзный потенциал. Просто, нужно его использовать. Тем более, что, на этом форуме, есть у кого поучиться. Я уже упоминал прекрасные презентации Молова Мухтара Рашидовича. Кроме того, радует своими комментариями Александр Сергеевич Туркин. Его объёмное клиническое мышление (то, что англичане называют comprehensive insight - комплексное понимание) - это, вообще, предмет восхищения и зависти. В общем, нам всем есть куда расти. Удачи Вам и остальным коллегам!

21-1-2018

Ответ в комментариях к задаче.