14-2-2019

Здравствуйте, на моей последней учебе в 2016г учили так: ширина расхождения листков плевры в мм х на 20= объем в мл.

14-2-2019

http://vidar.ru/Product.asp?prdCode=093p

http://vidar.ru/Product.asp?prdCode=095p

/www.usclub.ru/blogs/item/obturacionnyj-atelektaz-s...

15-2-2019

Да, это формула Martin Balik:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16432674

Есть и другие варианты вычислений.

Здесь https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC62036... предлагается умножать на 13,3.

А проф. М.К.Рыбакова советует добавлять по 100мл на каждый 1 см, то есть, умножать на 10. https://openmedcom.ru/lections/932

(см. скрин-шот ниже)

PS Вот за что нравится ультрасонография, так это за демократизм: что ни скажи - всё правильно! :-)

15-2-2019

что же, делаем по всем формулам и берём среднее арифметическое?)))

15-2-2019

Уважаемая Светлана Хазешевна, позвольте немного развернуто ответить на Ваш вопрос

1. Зачем хирургам измерение объема выпота в точности до мл? Это невозможно в принципе, да и совершенно не нужно на практике. Если хирурги хотят убедиться визуально в полном удалении жидкости, то проще всего проконтролировать это в процедурном кабинете повторным УЗИ на переносном сканере, ну, или в кабинете УЗИ. Большого смысла в этом нет - даже при пункции "досуха" все равно какое-то количество жидкости в синусе останется, не важно, сколько - 10, 20 или 30 мл. Зависит от навыка хирурга, комплекции пациента, характера и локализации выпота и др., причем если это был свободный анэхогенный выпот, а уж при фибриновых перегородках тем более останется. Да и вылечить плевральный выпот разного генеза одной или двумя пункциями не получится, жидкость уже скопилась и будет копиться сколько-то дней (недель) и здесь нужен именно динамический контроль ее объема при условии устранения причины возникновения выпота. Контроль лучше делать одному врачу одним и тем же способом, а уж как он это будет делать, без разницы - по расстоянию в мм от поверхности легкого до грудной стенки на каком-то произвольно выбранном самим врачом уровне, месте и направлении измерения, или по площади выпота в кв. см, или по пересчету в объем - без разницы, последний вариант обладает наибольшей погрешностью и сложностью. А по этим расчетам сделать вывод о динамике выпота. Если не лень - можно посчитать в процентах убыль (или прибыль) жидкости.

1а. Объем осумкованных выпотов округло-овальной формы посчитать просто - как объем мочевого пузыря - по трем измерениям или "площадь-длина"

2. Указанные и все другие предложенные способы математического расчеты объема свободного выпота имеют погрешность 20-25% и чем больше выпот, тем выше погрешность измерения. Причем эти цифры погрешности отмечены при анэхогенных выпотах без эхогенного компонента в виде фибрина, сгустков гноя, опухолей, компрессионного ателектаза, тромботических масс и др., что бывает только при гидротораксах, а уж при наличии эхогенного компонента точное измерение невозможно в принципе.

3. При эмпиеме, пиопневмотораксе, гемотораксе, экссудативных плевритах, а, при необходимости - и при гидротораксе - ставится дренаж, так что там вообще точный расчет до мл не требуется, только контрольные УЗИ через необходимые интервалы (через 1,2,3,4... дней) в зависимости от клинической необходимости.

4. Я измеряю объем на глаз, конечно, субъективизм присутствует, и для создания визуального представления об объеме требуется некоторый опыт. Но при желании Вы его быстро приобретете - надо только точно отследить результаты пункции у 40-50 пациентов разного веса и роста и с разным объемом выпота - от 100 мл до 1,5 л. При большем объеме выпота достаточно заключения, что выпот более 1,5 л. Поверьте, после этого Вам не нужны будут никакие математические формулы расчета))

5. Заключение всегда пишу с разбросом в 100-150 мл, лучше немного занижать примерный объем, чтобы не волновать хирургов обещанными нами, но не полученными ими при пункции 80-150-200 мл )). Адекватные хирурги всегда адекватно относятся к нашим расчетам и лучше не смешить их заключениями типа "объем плеврального выпота 243,6 мл"...

6. При необходимости готов ответить на Ваши новые вопросы

16-2-2019

Дмитрий Владимирович, спасибо вам за подробнейший ответ. Я объясню почему я написала так-с точностью до мл. Это было немного утрировано конечно. Был больной,которого я смотрела с выпотом слева. У меня объем получился около 300 мл. Собираясь написать в заключении-300-400 мл ,получила замечание от зав. ,что мои разбросы в 100 мл его-т.е.лечащего врача-не устраивают. На мой вопрос -а какие же разбросы его устраивают, получила ответ-никакие! Или 300 или 400. Недавно начала работать в хирургическом стационаре. И большого опыта у меня в этом нет. Чаще всего пользуюсь простой формулой вычисления объёма по трем размерам. И мне кажется ,что это самый простой и без больших погрешностей. А на глаз-это круто конечно! Я думаю все так делают вначале осмотра. Опыт. Нужно делать много. Сравнивать. Анализировать. Вы совершенно правы. Что ж. Будем учиться. Еще раз спасибо.

16-2-2019

Думаю, что Вы правы. Принцип "золотой середины", вообще, самый разумный, в любой ситуации. И коэффициент 13, скорее всего, наиболее подходящий. Тем более, что он проверен прямым сравнением с КТ. Буду пользоваться им.

PS А параллельно, буду подбирать репрезентативную когорту из 40-50 пациентов разного веса и роста и, обязательно, с разным объемом выпота - от 100 мл до 1,5 л, которым планируется пункция. Результаты пункции постараюсь отследить максимально точно, чтобы приобрести некоторый опыт для создания визуального представления об объеме . И поверьте, после этого мне не нужны будут никакие математические формулы расчета.

И Вам желаю того же. Удачи Вам!

16-2-2019

Совершенно согласна с Дмитрием Владимировичем Сафоновым.Много лет проработав с кардиохирургическими больными и обсудив с коллегами предлагаемые формулы расчета жидкости в плевральных полостях,пришли к выводу,что нужно смотреть жидкость "на глаз" и сравнивать затем с результатами пункции, в том числе и в динамике.И часто получается,что мы занижаем количество жидкости на 150-200мл в сравнении с результатами пункции,но никаких претензий от кардиохирургов не получаем. Хуже,если вы определяете 500-700мл жидкости,а при пункции и половины этого объема не получат..

17-2-2019

По FAST протоколу перемножают сумма расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженная на 70.https://sonomir.wordpress.com

17-2-2019

Уважаемый Алексей Геннадьевич, вот развернутый ответ на Ваш комментарий.

FAST протокол есть в интернете в свободном доступе в разных вариантах, здесь цитирую по: 2 edition Dr.Yuliya, Sonologist, Kiev, Dr. Tatyana, Radiologist & Sonologist, Saint Petersburg 2012. (Гигантское спасибо Др. Юлии за все ее публикации!!!)

1. FAST протокол сделан для неотложки и рассчитан не на профессиональных врачей УЗД, а на парамедиков или неотложных! им не до особо точного измерения объемов выпота, что, собственно, и отображено далее в фразой - цитирую: "количество жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный массивный гемоторакс"

2. Цитированная Вами по FAST протоколу формула есть значительно искаженная (!) формула расчета объема плеврального выпота по Goecke и Schwerk (см. Goecke W., Schwerk W.B. Die Real-Time Sonographie in der Diagnostik von Pleuraerguessen // Gebhard et al. Ultraschalldiagnostik’ 89.- Berlin: Springer, 1990.- S. 385-387.) От себя добавлю-не знаю, кто автор этого искажения, но в итоге смысл первоисточника полностью перевран !!!

Этот источник не найти даже в немецких библиотеках, поэтому цитирую его по его более позднему цитированию у G. Mathis ( см. Mathis G. Lungen- und Pleurasonographie // Springer-Verlag: Berlin Heidelberg NewYork - 2. Ausgabe.- 1996.) Он у меня есть, далее привожу его сканы с моим переводом и схемой измеряемых расстояний, Выделения жирным текстом мои, это искаженные в FAST протоколе смысловые моменты:

"Следующий метод измерения объема выпота у сидящего пациента

Объем выпота в мл = 70 Х (базальное периферическое расстояние между нижним краем легкого и диафрагмой в см + максимальная высота выпота в см)

1. Максимальная высота выпота означает наибольшее измеряемое кранио-каудальное распространение выпота вдоль внутренней поверхности грудной стенки

4. Базальное периферическое расстояние между нижним краем легкого и диафрагмой представляет собой самое короткое расстояние между базальным периферическим нижним краем легкого и диафрагмой"

На рисунке в FAST протоколе:

1. На рисунке пациент лежит, а не сидит (!!!), а лежа жидкость растекается вдоль грудной стенки, а не собирается в нижних отделах плевральной полости

2. Латеральная максимальная высота ТАМ приводится как расстояние от диафрагмы в синусе до нижнего края пристеночно расположенного легкого, а почти всегда жидкость распространяется много выше уровня нижнего края - это в несколько раз (от 2 до 10 в зависимости от объема выпота) больше (!!!)

3. в протоколе измерена "субпульмональная высота выпота", а это расстояние от купола диафрагмы до наиболее удаленной от него точки условной линии базальной поверхности легкого, усредненно проведенной через все расстояние между базальной поверхностью легкого и куполом, примерно параллельно последнему.

4. Авторы Goecke W., Schwerk W.B. пишут далее: "коэффициент корреляции этого способа расчета выпота 0,87, но ошибка измерения может достигать 200-300 мл при больших объемах выпота", а наша ошибка измерения при оценке выпота на глаз обычно меньше, ну или равна.

ВЫВОД. 1. Формула Goecke и Schwerk в приведенном резко искаженном варианте не должна использоваться

2. Измерение на глаз не уступает, а то и превышает по точности данный математический способ измерения.

17-2-2019

Уважаемый коллеги,

для врачей, склонных к математике и геометрии, в приложении перевод двух старых и наиболее цитируемых (аж до FAST-протокола дошло) способов математического расчета объема выпота. Это информация к размышлению, желающие - используйте и проверяйте.

18-2-2019

Да уж... Задуматься, действительно, есть о чём...

6-6-2019

Здравствуйте,коллеги. И снова про гидроторакс. Скажите пожалуйста ,какое максимальное количество жидкости может поместиться в плевральной полости? И можно ли, пунктируя плевральную полость ,попасть в брюшную полость?

7-6-2019

Я не имею практического опыта по плевральным пункция, думаю коллеги его имеющие ответят Вам точнее. Можно ли при плевральной пункции попасть в брюшную полость: думаю, что можно если нарушена техника манипуляции.Максимальное количество выпота в плевральной полости, слышал, если не ошибаюсь до 3 литров.А чем вызваны Ваши вопросы?

7-6-2019

Вопросы вызваны случаем из практики,так и оставшимся для меня непонятным. Больной 65 лет. Лежит в паллиативном отделении. Онкологического верифицированного диагноза нет. ХСН, два инфаркта. Асцит. По разным данным прежним -до 16 ! Литров. Несколько раз смотрели в нашем отделении 3 врача. Все пишут-асцит (7-8 литров). Гидроторакс(700- 800 мл)c обеих сторон. Через несколько дней с удивлением узнала,что ему пунктировали плевральные полости и эвакуировали 6! литров слева и 4 ! литра справа. И вопрос у меня такой -возможно ли это в принципе? Может попали в брюшную полость?

7-6-2019

Если допустить что из левой и правой плевральной полости было однократно выпущено 10 литров выпота, то возникает вопрос- чем дышал пациент? После однократного забора более 1.5 литра выпота из плевральной полости, должен случиться коллапс из-за за резкого перепада давления в плевральной полости.Что- то тут не так.

7-6-2019

Врач,делавший пункцию сказал,что у него моментально после пункции живот стал плоским! На мой недоуменный возглас-наверное в брюшную полость попали,он ответил,что умеет делать плевральную пункцию.

7-6-2019

В ответ на мой вопрос-почему спался живот,доктор высказал сложную теорию о том,что под тяжестью жидкости диафрагма опустилась вниз и мы приняли гидроторакс за асцит. Только осталось непонятным,почему под напором жидкости не спалось в первую очередь воздушное ,податливое , в отличие от диафрагмы, легкое........

7-6-2019

С учётом всего можно предполжить, что выпот был получен из брюшной полости и тогда объем жидкости 10 литров, вполне мог уместится в брюшной полости и тогда понятно, почему живот стал плоским. Вы не хотите выставить тут хотя бы сканы УЗИ исследования пациента, можно и снимки грудной клетки посмотреть.

7-6-2019

Спасибо вам за комментарий. Я с вами согласна и осталась при своем мнении,хотя доказать ничего не смогла. К сожалению сканы выложить уже не могу. Случай был месяц назад. Ничего не сохранила.

7-6-2019

Пожалуйста! В следующий раз старайтесь сохранять картинки, можно их и тут выложить.Можно сохранять на жеский диск аппарата УЗИ.

7-6-2019

Вероятно, пункция проводилась в горизонтальном положении, в следствии чего при высоком стоянии куполов диафрагмы и была пропунктирована брюшная полость.

9-6-2019

Уважаемая Светлана Хазешевна, на моей практике было несколько случаев с односторонним плевральным выпотом, занимавшим всю плевральную полость. Рентгенологически это было тотальное затемнение пораженной половины грудной клетки ("белый" гемиторакс), на УЗИ - тотальный анэхогенный выпот (при гидротораксе) или с плотной эхогенной взвесью (при распространенной эмпиеме плевры), легкое в таком массивном выпоте полностью безвоздушное, коллабировано и поджато к средостению - не участвует в дыхании (см. эхограмму). Ставился дренаж в плевральную полость, по которому в течение часа отошло до 3,0 л жидкости. С противоположной стороны жидкости не было или незначительно, менее 200 мл.

Вывод. Жидкость наверняка удалили из брюшной полости - в плевральной полости 6 л не поместится, к тому же уже при 3 л тотальный компрессионный ателектаз всего легкого, чем же тогда дышал пациент, если у него, как бы "в плевральной полости", 4 л жидкости с одной стороны и 6 с другой??!! Ему просто нечем было бы тогда дышать )). Пациент наверняка был среднего роста, вероятно, и с избытком массы тела. Учитывая анамнез (ХСН, инфаркты) пациенту наверняка делали обзорную рентгенографию грудной клетки, и тогда бы увидели тотальное двустороннее затемнение - можно поднять из архива снимки. Перепутать массивный плевральный выпот с асцитом врачу УЗД невозможно - это недалекие рассуждения незнающих эту специальность клиницистов. Купол диафрагмы вниз настолько не сместится!

Согласен с Евгением Владимировичем насчет высокого стояния куполов диафрагмы и высокой вероятности попадания при пункции грудной клетки в брюшную полость, тем более, что наверняка кололи не по метке УЗИ, возможно, в горизонтальном положении. В результате попали в брюшную полость. Или прошли через плевральный синус, проткнули диафрагму (и такое бывало..) и убирали жидкость (т.е. асцит) из поддиафрагмального пространства.

Мораль. Врачам-клиницистам надо внимательнее прислушиваться к мнению своих коллег специалистов по ультразвуковой диагностике, а также уметь признавать своих ошибки, чтобы потом не повторять их! И лучше всего делать плевральную пункцию по метке УЗИ: и безопаснее, и эффективнее.

10-6-2019

Спасибо вам,Дмитрий Владимирович. Вы дали ответ на все мои вопросы. Как всегда ,подробно и понятно.

14-6-2019

Можете писать объем вплоть до сотых и тысячных миллилитров)) А в своё заключение совершенно спокойно добавлять - "на момент осмотра". и пусть потом попробуют доказать, что было не так.)) И пусть объясняют, куда делось или откуда взялось. Заодно, можете поинтересоваться у тех же хирургов, существуют ли у них хоть какие-то нормативы по проведению пункций - "при таком-то объеме не дренируем, а при таком-то уже дренируем"))

14-6-2019

Запросто!))