Нельзя писать УЗ-признаки ДТЗ, так-как изменения структуры и усиление васкуляризации щитовидной железы (даже thyroid inferno) могут встречаться не только при болезни Грейвса. Пишите:
УЗ-признаки увеличения объема щитовидной железы (если есть).
Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы.
Усиление васкуляризации щитовидной железы.
Thyroid inferno.
Почитайте рекомендации российской ассоциации эндокринологов.
Спасибо за ответы! Рада, что реагируете даже на "глупые" вопросы. Объясню откуда возник вопрос. Было много пациентов с подтверждённым ДТЗ, у которых для себя определила характерные признаки, возможно, больше субъективные. Сейчас есть несколько пациентов с этими признаками, но с гипотиреозом и эутиреозом. При подробном расспросе, можно ретроспективно выявить периоды жизни с гипертиреозом (по клиническим проявлениям).
Пьянков Василий Алексеевич
врач ультразвуковой и функциональной диагностики, терапевт, гл. врач
Спасибо за ответы! Рада, что реагируете даже на "глупые" вопросы. Объясню откуда возник вопрос. Было много пациентов с подтверждённым ДТЗ, у которых для себя определила характерные признаки, возможно, больше субъективные. Сейчас есть несколько пациентов с этими признаками, но с гипотиреозом и эутиреозом. При подробном расспросе, можно ретроспективно выявить периоды жизни с гипертиреозом (по клиническим проявлениям).
Все правильно. Нет 100% ультразвуковых признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза и никогда не будет. Важно подробно и грамотно описать изменения выявленные на УЗИ, но судить о ее функции можно только по результатам лабораторных анализов.
Вопрос не в том, чтобы по УЗИ определять функцию щит железы. Меня интересуют описательные эхографические призна ки для ДТЗ как для конкретной нозологии, а не тиреотоксического состояния.
Все правильно. Нет 100% ультразвуковых признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза и никогда не будет. Важно подробно и грамотно описать изменения выявленные на УЗИ, но судить о ее функции можно только по результатам лабораторных анализов.
В разделе Задачи в сентябре 2014года Вы разместили ту самую картинку с ДТЗ :)
Пьянков Василий Алексеевич
врач ультразвуковой и функциональной диагностики, терапевт, гл. врач
Все правильно. Нет 100% ультразвуковых признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза и никогда не будет. Важно подробно и грамотно описать изменения выявленные на УЗИ, но судить о ее функции можно только по результатам лабораторных анализов.
В разделе Задачи в сентябре 2014года Вы разместили ту самую картинку с ДТЗ :)
Приведенный случай как-раз показывает, что по данным УЗИ нельзя диагностировать ДТЗ. Это "классический случай" ложноположительной диагностики, и к сожалению очень мало врачей смогли дать правильный ответ....
очень мало врачей смогли дать правильный ответ....
А в чём была основная ошибка? Вместо гемигенезии ответили "состояние после гемиструмэктомии"?
Основная ошибка в отсутствии у врачей УЗИ в РФ знаний по клинической медицине. Пациентке ошибочно удалили долю щитовидной железы при АИТ. Сонографических вариантов АИТ очень много (в том числе встречаются и "узловые формы"). Поэтому во всем мире лечат гипотиреоз, а не АИТ.
Вы очень хороший специалист, поскольку внимательны к фактам и не стесняясь задаете вопросы!
1. Да, в протоколе (заключении) УЗИ неуместно указывать нозологию. Это дело клинициста. Но нужно сообщать величину напряжения по интенсивности кровотока.
2. Не пишите "васкуляризация" усилена или ослаблена. "Васкуляризация" - это сосудистость. Количество сосудов значимо не меняется. Грамотно писать о кровотоке. Усилен., активизирован, интенсифицирован. В малой, умеренной или значительной мере.
3. Указывайте сторону и выраженность интенсивности кровотока для каждой стороны ЩЖ (правой и левой... долей).
4. Функция щитовидной железы (ЩЖ) не меняется при гипотиреозе, эутиреозе и гипертиреозе!!! Изменяется её напряжение. Напряжение не равно функции, как таковой. Функция ЩЖ - производить гормоны.
5. При гипотиреозе в большинстве случаев (почти в 80%) ткань ЩЖ перенапряжена и кровоток усилен в разной мере. Иногда (редко) встречается интенсивность кровотока, как при гипертиреозе. Всё это противоречит ошибочному и старому (более века) пониманию гипотиреоза, как "уменьшению функции ЩЖ".
По собственному опыту, на современном оборудовании диагноз ДТЗ можно ставить уверенно минимум в 80-90 процентов случаев. Просто нужно учитывать ряд нюансов. ДТЗ довольно коварная штука в плане диагностики.
Первое - на ранних стадиях картина в Б-режиме может быть абсолютно нормальной. Лишь только при исследовании в режиме ЦДК выраженная характерная гиперваскуляризация.
Второе - тиреостатитики. На фоне приема тиреостатиков эхокартина может и будет напоминать таковую при хр тиреоидите. Более того, васкуляризация может быть даже снижена. Для тех, кто привык ставить диагноз ДТЗ сугубо по тиреоидному инферно можно лихо попасть впросак. В подобных(сомнительных) случаях всегда нужно спрашивать - не принимали ли тиразол? И ориентироваться не только на ЦДК, но и на Б-режим. ДТЗ можно довольно уверенно и в Б-режиме ставить.
А классический ДТЗ ставится с помощью УЗИ без проблем в 80-90 процентов случаев. Даже без анализов. И даже без ЦДК. Хотя тут точность гораздо ниже будет по понятным причинам. Это я к тому написал, что даже в Б-режиме существуют характерные признаки ДТЗ.
"спрашивать о приеме тиреостатиков" - это изучение анамнеза болезни, т.е. задача клинициста, но не сонолога. Это явно не "УЗ-картина для ДТЗ".
Если желаете выполнить роль эндокринолога, то посмотрите результат анализа крови.
Врач ультразвуковой диагностики не должен "ставить диагноз". В описательной части протокола УЗИ нужно применять эхогенную терминологию, раскрывая в скобках мнение о гистологической природе увиденного. В заключении следует подвести итог в виде оценки компенсации органа (степень зоба, напряжение по кровотоку, величину и распространение лимфоцитарной инфильтрации, выраженности и качестве других диффузных процессов и узловых изменений, а также количество макроструктурно полноценной ткани). По этим уз-данным, гормональному обмену и компенсаторному напряжению сердечно-сосудистой системы (степень тиреотоксикоза) клиницист определяет диагноз. Общий и клинический.
ДТЗ - общий (диагноз болезни). Индивидуальный диагноз - клинический (диагноз больного). Примеры клинического диагноза продемонстрированы на нашем сайте http://www.dr-md.ru/examples.html
Не профессионально в условиях доступности лаборатории и т.п. определять диагноз только по УЗ-признакам, Тем более, вносить "диагноз" в протокол УЗИ. Не верно в заключении протокола УЗИ писать "эхо-картина ДТЗ" или "эхо-признаки АИТ". Нужно указывать уз-признаки, их выраженность, распространенность и пр. Даже если УЗИ выполняет клиницист, он должен ограничиваться только пределами ультразвукового протокола.
Пишите в Протоколе УЗИ то, в чем уверены почти на 100% (эхогенные признаки и их гистологическое понимание). Каждое исследование имеет свой специфический спектр диагностики. Диффузный и зоб - УЗД, гипертиреоз - оценка анализа крови, тиреотоксикоз - определение ЧСС в покое и т.п.
Что будут думать о сонологе пациенты и коллеги, когда будут видеть ошибки у каждого 5-го (это 20%)?
Итог. Вопрос о том, есть ли характерные УЗ-признаки ДТЗ не уместен в среде специалистов ультразвуковой диагностики! Соответственно, не уместно обсуждение. Подобные вопросы и обсуждения не уместны для АИТ (есть пациенты без явных признаков диффузной гипоэхогенности в В-режиме при активной продукции тиреоидных антител (АТ-ТПО и АТ-ТГ) по данным анализа крови).
Надеюсь, помог и не затронул личных амбиций. Эта тема, действительно, актуальна (18 дек. услышал такое же обсуждение от коллег на семинаре в GE).
Если желаете выполнить роль эндокринолога, то посмотрите результат анализа крови.
Вопрос риторический. Если вы сидите в крупном специализированном центре и можете что-то потребовать(историю болезни, анализы) и вам их принесут на блюдечке, то это одно. А если сидите на первичном приеме в частном центре, где большая часть пациентов первична, то это другое. Вам никто анализов не принесет. И направлений в большинстве случаев тоже.
А от вашего заключения зависит судьба пациента. Пойдет он дальше или застрянет где-нибудь с неспецифичным заключением, поскольку рядовой врач-эндокринолог не увидит в этом ничего необычного. А он и не увидит, поскольку завален различными неспецифичными диффузными, диффузно-очаговыми изменениями в заключениях.
Не профессионально в условиях доступности лаборатории и т.п. определять диагноз только по УЗ-признакам,
Непрофессионально работу свою делать непрофессионально, перекидывая ее на других, а все остальное можно. И диагнозы мы не определяем, и не ставим, мы только даем УЗ заключение. Которое одно из многих обследований.
Что будут думать о сонологе пациенты и коллеги, когда будут видеть ошибки у каждого 5-го (это 20%)?
Ничего кроме благодарности не слышал от своих коллег клиницистов. Поскольку он(коллега) ждет от меня информации, а не воды. И вменяемый клиницист прекрасно осознает определенную погрешность инструментальных методов, и его это не смущает. А вот неопределенность очень даже смущает.
Какая риторика? Какие вопросы? Всё в практической медицине должно быть чётко.
1. Если есть служба УЗД, то её выводы и оформление документации должны быть в пределах ультразвуковых методик, способов и рекомендаций. "Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках. Безусловно, в этом документе всё должно быть в помощь клиницисту, но не в виде прямого общего диагноза "УЗ-признаки ДТЗ" и т.п.
2. Если же врач сочетает несколько функций, то и в этом случае, он обязан в "Протоколе УЗИ" указать только ультразвуковые сведения, а в другом документе (например, "Клиническом заключении"), на основе всех доступных специалисту способов диагностики, определять диагноз и рекомендовать/назначать.
3. Если где-то отсутствует возможность лабораторной диагностики (где в нашей стране?), нет времени дожидаться результат из лаборатории, и при первичном приеме нужно быстро определиться с диагнозом и начать лечение чтобы спасти пациента, то Вы правы, нужно действовать. Иначе говоря (и к примеру), к черту стерильность, если из раны хлещет кровь (будем тампонировать асептичным материалом).
Никита Никитович, Вы удачно и верно обратили внимание на проблему "неспецифичных заключений".
Коллеги, не пишите такие заключения! Ограниченные фразы типа "узловой зоб", "диффузные изменения" без конкретных уточнений не уместны в заключениях "Протокола УЗИ". Пишите все клинически важные (иные не обязательно) характеристики узлового процесса (количество,величина, течение, стадия, состояние, расположение, отношение к доле или перешейку... класс по TIRADS), степень зоба (предлагаю удобную классификацию), или диффузного процесса (в частности, указывайте величину интенсивности кровотока (при ДТЗ это важно для оценки интенсивности напряжения ЩЖ, так как гипертиреоз бывает малым, умеренным и значительным в зависимости от избытка тиреоидных гормонов) - это и есть клинически важный признак)), указывайте количество абсолютной или относительной макроструктурно полноценной ткани (ведь это важно!). В результате из "общего" или "неспецифического" ваше заключение станет персонифицированным, клинически точным и потому полезным врачу, курирующего пациента.
Абсолютно разделяю беспокойство за судьбу пациентов. Поэтому и пишу здесь о лучшем качестве нашего врачебного дела.
Проблема пошаговой диагностики и самого диагноза имеет очень глубокие корни. В медвузах и на кафедрах послевузовской подготовки отсутствует полноценное обучение формулированию "Клинического диагноза". Ни на кафедре пропедевтики, ни на факультетских-госпитальных. Врачи совершенно не получают понятия о "клиническом диагнозе". Подменяют его "Общим диагнозом" (например, именно это я увидел в диссертации по эластографии ЩЖ, защищенной в 2016 г. нашей коллегой под руководством уважаемого профессора В.В. Митькова (в той работе еще есть прочие, но уже не методические, а клинические, морфологические и функциональные странности)).
Пациенты вообще путают диагноз и заключение. Они, естественно, ждут в заключении диагноз. так и пишут мне на Форуме нашей Клиники: "Бала на УЗИ и мне поставили диагноз "узловой зоб". Что мне делать?".
Еще СП Боткин, ГА Захарьин (а также несколько последующих поколений врачей) знали о существовании "диагноза болезни" (общий диагноз) и "диагноза больного" (клинический диагноз). Но сегодня все клиницисты (из-за незнания) подменяют понятия, ждут, как пациенты, от сонолога подсказку в заключении "Протокола УЗИ", применяют общий диагноз и назначают схематическое "лечение" по протоколу. Щитовидная железа не восстанавливается.
Коллеги, в нашу Клинику пациенты привозят протоколы УЗИ со всей России и других стран. Описаний и заключений на 4 балла (по 5-бальной шкале) всего лишь 20%, на 5 балов менее 0,1 %... Лично видел как в 2015 г на 7 съезде РАСУДМ большое количество сонологов фотографировали слайд с обычным списком параметров, которые нужно описывать при узловом процессе (форма, граница, контур, размер, структура, кровоток и пр.). Эти признаки нужно знать сонологу также, как школьнику таблицу умножения. Вот уровень... Что уж говорить об ином?
Вот еще пример. Недавно был на семинаре в GE, подарил коллегам брошюру об искажении максимальной нормы ЩЖ, и услышал вопрос: "Вот Вы говорите миллилитры, а разве не в кубических сантиметрах вычисляется объём?". Отвечаю корректно: "Сантиметры кубические являются мерой объёма в системе СИ, но один см3 равен 1 мл". Через 15 минут этот же вопрос был задан коллегой лектору, ведшим семинар. Естественно, она училась в школе полноценно. Подтвердила, что 2х2=4, а 1см3=1мл.
У нас уже созданы и апробированы классификации и методика УЗИ ЩЖ, включая описательную и заключительную части "Протокола УЗИ ЩЖ". Мы делимся этими знаниями. Передаем знания. Поэтому нужно не обижаться на уместное слово или диагностическую оценку ситуации, не оправдываться (у каждого есть свои сложности в организации работы), а совершенствоваться. Тогда пациенты будут выбирать Россию, а не Германию или Израиль (между прочим, несколько УЗ-протоколов от израильских коллег были на 3 балла).
Многое изложил в своих монографиях. Если не ленитесь - читайте и получайте лучшее (например, http://www.dr-md.ru/book7.html - в книге 10 реальных примеров; к весне ожидается выход в свет моей монографии "Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии ЩЖ"). Если есть вопросы - давайте обсуждать предметно, конкретно и логично, опираясь на факты и законы природы.
Всех - с наступающим Новым Годом!
Всем желаю в следующем году здоровья, успехов в диагностике и благодарных за точную диагностику и восстановление пациентов.
Уважаемый Андрей Валерьевич! Спасибо за Ваше неравнодушие, стремление отстоять свою позицию, всё чётко обосновать. А теперь, ответьте, пожалуйста на вопрос. Он возник в споре с новым эндокринологом (я -врач УЗД). От доктора идёт нескончаемый поток на УЗИ с диагнозом узловой зоб, но при обследовании НЕТ увеличения объёма ЩЖ. В Вашей классификации 5 степеней объёма зоба ЩЖ ,начиная с 1 степени, по ВОЗ - от 0 нулевой степени (ЩЖ не определяется визуально и пальпаторно) до 5 ст. Доктор-эндокринолог утверждает, что верно ставить диагноз: узловой зоб 0 степени. По-моему, это АБСУРД без увеличения объёма ЩЖ! Я понимаю 0-нулевая степень - ЗОБА НЕТ.
Благодарю Вас за внимание к важным обстоятельствам.
Ответ на Ваш вопрос уже изложен в 2-3 местах монографии "Классификации доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Клинический диагноз" (2016). В том числе, в конкретном примере с моим комментарием.
Коротко так. Классификация ВОЗ (2001) - физикальная и упрощённая. Ею могут пользоваться лишь врачи, не имеющие возможность провести пациенту УЗИ (или до УЗИ). Классификации зоба ЩЖ для УЗД, основанные на физикальной классификации ВОЗ исходно неполноценны, бессмысленны (даже ВОЗ даёт оценку УЗД как более точной по сравнению с пальпацией и зрительной оценкой, поэтому странно (читай - глупо) привязывать ультразвуковую градацию зоба ЩЖ к физикальной).
Вы правы! В практике периодически встречаю указанную Вами странность. На неуместность применения 0 степени (по ВОЗ) к отсутствию зоба обращали внимания и официально-ведущие эндокринологи России (в частности, если не ошибаюсь, Г.А. Мельниченко и/или В.В. Фадеев).
Применение 0 степени зоба ЩЖ в диагнозе эндокринолога - не самая большая беда. Явного вреда пациенту не несет. Существуют другие АБСУРДНОСТИ в работе эндокринологов, которые именно оказывают вред.
Предложенная от нашей Клиники классификация зоба уместна для УЗД и эндокринологической практики. Обратите внимание на оптимальный, максимальный и искаженный объем ЩЖ взрослых. http://www.dr-md.ru/book3.html Это важно для применения классификации.
Еще. В нашей Клинике при отсутствии увеличения объема ЩЖ пишем в диагнозе и заключении УЗИ слово "процесс" (диффузный, узловой). Вероятно, указанный Вами эндокринолог не знает какой термин применить. Поэтому везде пишет "зоб". Для него, по-видимому, зоб - это "болезнь" (степень приписывает для уточнения).
"Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках.
Так и работаем. В протокол заносим только то, что видим на экране. Диагноз гипотиреоз в заключении никогда не не ставил.
Безусловно, в этом документе всё должно быть в помощь клиницисту, но не в виде прямого общего диагноза "УЗ-признаки ДТЗ" и т.п.
Почему? Конкретных рекомендаций по формированию УЗ заключений в эндокринологии нет и не было. Во всяком случае я о них ничего не знаю. Поэтому ваше мнение так же субъективно как и мое. Я считаю, что "нозологические" заключения имеют место и должны быть. Вы считаете, что нет. Ваше право. Но повторюсь, ваше мнение так же спорно и субъективно.
В защиту своей точки зрения скажу следующее. Мой опыт говорит, что на современном оборудовании адекватный специалист(а ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом) основную диффузную патологию(ДТЗ, ХАТ, подострый тиреоидит) можно диагностировать с помощью УЗИ с чувствительностью и специфичностью за 90 процентов. Подобная специфичность позволяет с уверенностью выставлять нозологические диагнозы.
Сами подумайте, если мы на УЗИ можем выставить ДТЗ с вероятностью в 90 процентов, то говорить о том, что специфичных сонографических проявлений ДТЗ нет - абсурд. И, опять же, столь высокая чувствительность и специфичность с полным правом позволяет нам выставлять "нозологические" диагнозы в УЗ заключениях. А определенная погрешность ничем не отличается от общеклинической по медицине в целом. Тот же диагноз "инфаркт миокарда" хорошо если в 80 процентах случаев подтверждается, даже с учетом комплексной оценки пациента. Тогда давайте инфаркт миокарда не ставить без сцинтиграфии. Вот если бы специфичность УЗ диагностики была 40-50 процентов тогда да, вы были бы правы. Но сами понимаете, объективно, она гораздо, гораздо выше, если смотреть не на портативном аппарате 90-х годов.
И даже если есть эта самая погрешность - это нормально. УЗ заключение - это не диагноз. И "сонографический" диагноз и окончательный клинический могут не совпадать. Это, опять же, нормально. Как может не совпадать диагноз при поступлении и при выписке в одной и той же истории болезни.
Как пример, мое типичное заключение для ХАТ: умеренные диффузные изменения щитовидной железы, более характерные для хронического аутоимунного тиреоидита. Само по себе присутствует и описательная часть протокола.
Если где-то отсутствует возможность лабораторной диагностики (где в нашей стране?)
Отсутствие или наличие возможности неправильно отражает суть ситуации. Правильнее говорить о доступности. А вот с этим далеко не все в порядке в России. Особенно на периферии и особенно там, где я работаю. Все это помноженное на пофигизм и недалекость типичного пациента, плюс не меньший пофигизм и халатность многих врачей может сильно осложнить дело. Хотя из окна специализированных московских клиник мир видится, конечно, в ином свете. Это я понимаю.
Уважаемый доктор выслушал внимательно Ваши очень смелые утверждения касающиеся объема щитовидной железы. Полагаю, что и данные исследований уважаемых авторов из Германии и Швеции так же нельзя рекомендовать как истину. Наверное Вы не будите возражать, что размеры железы зависят и от роста и веса, возраста исследуемого может быть и от площади поверхности тела. Все это еще нужно исследовать для утверждения пределов нормальных величин щитовидной железы.
1. Спорить не приходится. Спор мало что улучшает и больше вредит. Здесь делюсь знаниями, основанными на закономерностях и фактах, которые были проверенны практикой. Даже для спора важно опираться на чёткие аргументы и чётко определиться с тезисом, не подменяя его в процессе.
Лучше же перенести общение в область доказательности (доказательность основывается не только на статистике, являющейся ). Думаю, что на нужно не противоречить друг другу, а постараться понять и лишь затем сделать вывод. Чтобы понять, нужно получить знания (о закономерностях и фактах). В конечном итоге, все это важно для совершенствования профессионализма и помощи конкретному пациенту.
Вы не получили знаний из моих монографий, где подробные ответы на Ваши аргументы (как видно, типичные для большинства) уже есть, и всё же решились отстаивать свое мнение.
2. Субъективность - это односторонность оценки. Напротив, объективность - это оценка со многих сторон (спектров). Многие неуместно применяют эти термины. Со стороны фундаментальных общепатологических знаний (различающих,в частности, компенсаторные и нозологические процессы), знаний клинических вариантов доброкачественных заболеваний ЩЖ (с одновременной оценки их с позиций УЗИ, термографии, гормонального обмена, анамнеза, сцинтиграфии, цитологических заключений), истории развития знаний общей патологии, неврологии, эндокринологии и, конечно, практики, основанной на указанных знаниях (с восстановлением пациентов и оценкой этого по всем ключевым исследованиям, включая УЗИ) моё мнение является объективным.
3. В 2-3 публикациях (статьях в отечественных журналах) встречал такое же мнение о неуместности указания "болезни" в заключении протокола УЗИ (если интересно, то после праздников смогу посмотреть дать ссылки из библиотеки Клиники). Большинство рекомендаций в медицине относительны, а не абсолютны, как "не навреди" (между прочим, частично об этом и речь - делай все чётко, тогда не ошибёшься и не навредишь). Все рекомендации даются людьми. Вероятно, обсуждаемая особенность не так значима, по сравнению с другими обстоятельствами, в связи с чем ведущие спецы не приняли "рекомендацию". Такая ситуация не означает, что нужно ждать распоряжения", а пока его нет можно делать "как хочется", а не как "закономерно" и рационально.
4. При гипертиреозе (ДТЗ - морфо-симптоматическая разновидность гипертиреоза) избыточное напряжение ЩЖ может быть пограничным, малым, умеренным и значительным, что отражается на количестве тиреоидных гормонов в крови, в т.ч. в действии на с-с.с (по реакции которой определяют степень тиреотоксикоза). Соответственно каждому клиническому варианту гипертиреоза определяется усиление интенсивности кровотока в ЩЖ (малого избытка - реже, умеренной и значительной - чаще, очень значительной - реже).
При гипотиреозе также не редко можно видеть при УЗИ картину большего (чем в оптимуме) количества сосудистых элементов при ЦДК и ЭДК с увеличением объёма. Т.е. ультразвуковую картину, типичную для того, что относится к ДТЗ, Таким образом, при гипертиреозе и гипотиреозе есть область однотипных признаков. Этот сегмент не мал. Он гораздо выше 10%.
5. Есть пациенты с зобом ЩЖ и гипертиреозом, у которых нет тиреотоксикоза. Реже встречаются в практике, но есть. У них нет ДТЗ, т.к. нет тиреотоксикоза - "вредного" влияния щитовидных гормонов на организм.
6. Вы даже не представляете, как без знаний "общей патологии", многие коллеги опираются на искажения. Вам даже без пояснений (сначала) может показаться глупостью, если я укажу, что никакого АИТ (воспаления от собственной иммунной системы) не существует, что этого выдуманная гипотеза (есть аутоиммунный процесс, компенсаторный, регенераторный), которой противоречит множество фактов, что первичный гипотиреоз - это преимущественно усиление (стимуляция) деятельности ЩЖ и почти в 80% случаев достаточность тиреоидных гормонов, что гипотиреоз и гипертиреоз имеют общий патогенез с небольшим различием и т.д.
Всё указанное и многое иное доказательно представлено в моих монографиях. Прочтите, их и лишь затем аргументируйте что это не так или так.
7. Рассказывайте всем компетентным коллегам о том, что по Вашему мнению "ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом". Они Вас соответственно оценят.
Где-то подобные высказывания я уже не раз встречал. Они касались не ЩЖ и не УЗИ, но их произносили люди определенного уровня познания.
8. Может быть Вы изучали науку "нозологию" и легко ориентируетесь в компенсаторных процессах? Изучили работы академиков И.В. Давыдовского и Д.С. Саркисова (законы и факты, выявленные ими не устаревают, как не устаревает закон гравитации)? Знаете об относительности-условности "нозологических единиц", но все равно отстаиваете их как абсолютность, т.е. специфичность? Тогда вернитесь к С.П. Боткину. Он очень хорошо все растолковал в своих лекциях.
Вы почти всем пациентам пишите одни и те же формулировки в заключении протокола УЗИ? Где же индивидуальность, персонализация диагностики? Или Вы думаете что АИТ и ДТЗ не излечивается? Первых пошлем за гормональными таблетками, а вторых - к хирургу?
Получите базовые врачебные знания общей патологии человека и тогда поймете, что нет "сонографического диагноза", есть "сонографическое заключение".
Так что Вы хотите доказать без опоры на знания? Такое личное мнение ближе к субъективности.
Слишком много слов, в том числе и не лестных в мой адрес. Но, если честно, я ничего не понял, что вы хотели сказать. И конкетных аргументов в защиту вашей позиции я так и не услышал, кроме обещания поискать статьи в журналах.
Вы точно подметили - "смелость". Смелость противоположна трусости, а также "города берет". Эта смелость основана на истине, т.е. правде. Как известно, "сила в правде".
Вы как-то неопределенно высказались. А ведь пациентам некогда ждать. Им уже нужна чёткая диагностика и восстановительное (не поддерживающее лечение). Объем 17 мл ЩЖ у любой женщины - уже зоб. Уже нужно адекватное лечение (пусть даже благоприятными условиями жизни), а не ожидание дальнейшего истощения компенсации.
Что вы думаете о доказанных в статье тезисах (всем рекомендую читать статью "Искажение максимальной нормы объема ЩЖ у взрослы", а не только смотреть фильм)? Ведь в статье чётко обозначил зависимость объёма ЩЖ от конституциональных параметров, пола возраста (и более того, многое конкретизировал). Что же здесь возражать, кроме Вашей, уважаемый доктор, поверхностной оценки?
1. Почему же Вы, коллега, не возражаете против того, что независимо от указанных Вами "роста и веса, возраста исследуемого...", всем подряд применяют одинаковые значения для оценки (18 мл для женщин и 25 мл для мужчин)?
2. В России коллеги сообщают, что якобы ВОЗ рекомендовала 18 и 25 мл в качестве наибольшей границы нормы объема ЩЖ для женщин и мужчин, соответственно. Я прочел меморандумы ВОЗ 1994 и 2001 гг. но не нашел там этих значений. Почему же принимаете всё от уважаемых авторитетов и коллег на веру, не читаете первоисточники (т.е. не совершенствуетесь)?
(WHO, UNICEF & ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94.6. Geneva: WHO 1994.
WHO, UNICEF & ICCIDD. Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. WHO/NHD/01.1 Geneva: WHO 2001).
3. Вы даже не представляете, как я уважаю всех специалистов (немецких и прочих), которые проделали базовую работу в 80-е годы ( и других, исследовавших ЩЖ ранее и позже). Об этом, между прочим, есть мои строки в конце статьи. Без них - о чём говорить и писать? НО еще больше я уважаю пациентов, которым мы реально не помогаем из-за своей лени (лень читать оригинальные публикации, читаете в лучшем случае чье-то искаженное мнение), отсутствия смелости и т.п.
4. Уже проведен огромный массив исследований. Сколько ждать (врачам и пациентам), что еще исследовать? В статье обратил внимание на ошибки интерпретации данных, из-за чего исказились выводы. Так что, исследований с данными достаточно, и лишь не доставало работы над ошибками.
Итак, сначала первоисточники (факты), затем - выводы и мнение. Иначе непродуктивно.
Никита, Никитович, ничего Вам не обещал. Вы неверно восприняли текст. Предложил услугу (если нужно), которую принимаете за обещание. Если нет - так и нет (это пример того, как неадекватно воспринимается текст).
Заметьте, что исходно уважительно отношусь ко всем коллегам, включая Вас. Никаких, как вы пишите, "не лестных" слов не применял (какие?). "Не лестную" характеристику своего отношения к УЗИ ЩЖ Вы предоставили сами (пришлось лишь процитировать). Да, честно скажу, что мне такой взгляд на УЗИ ЩЖ мне не нравится.
Потрудился, потратил время и предоставил Вам разъяснения по нозологии гипертиреоза применительно к ДТЗ и дал подсказки, где в специальной литературе можно получить базовые знания для выводов о нозологии (для выводов о нозологии следует изучить методологию нозологии; или кто-то думает иначе?; в универах и институтах эти знания не дают), поставил актуальные вопросы. А вдруг Вы согласны со мной? Оказывается, "много слов" и букв. Вам, как видно, мои старания и помощь не нужны. (Вот если бы кто-нибудь мне так помогал! Так нет, все приходится самому...:).
Аргументы в тексте присутствуют. Их или хотят видеть, или не хотят.
Диффузный токсический зоб подразумевает гипертиреоз. И да, в протоколе не напишу даже если точно знаю уровень ТТГ и клиническую картину.
Вопрос к Никите Никитовичу.: И что эндокринолог на основании Вашего протокола назначает лечение? Или направляет на анализы и на основании ВСЕХ полученных результатов выставляет диагноз?
Схема содержания "Заключения" в "Протоколе УЗИ" (при ДТЗ):
1. Тотальный (или двусторонний, если перешеек не утолщен) зоб щитовидной железы "такой-то" степени (степень указывать в соответствии с УЗ-классификацией, не основанной на физикальной; например, от нашей Клиники http://www.dr-md.ru/class-goitre.html или иной).
2. , с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) лимфоцитарной инфильтрацией (если есть),
3. , с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) мелко- (или крупно-) точечной сегментарной деструкцией ткани (если есть),
4. , с "таким-то" (малым, средним) узловым процессом на стадии "такой-то" (http://www.dr-md.ru/class-species.html) (если есть) (заметьте, что именно гипертрофия внеузловой ткани должна доминировать, иначе в начало вписывается узловой процесс),
5. , с "таким-то" (приблизительно) количеством макроструктурно полноценной ткани.
6. С "такой-то" (малым, умеренным или значительным) усилением кровотока (или перенапряжением).
7. Относительно и абсолютно гормонообразующей ткани в ЩЖ около "стольких-то" процентов.
Вот то, что будет полезно компетентному клиницисту.
По 1-му пункту будет понятно, что есть диффузный зоб определенной компенсации (по степени). По второму и третьему - что ткань ЩЖ истощается в конкретной мере. По 4-му - что есть склонность к узлам и в процессе лечения и после нужно учитывать их присутствие. По 5-му - количество изоэхогенной ткани покажет прогноз восстановления и пр. По 6-му - клиницист поймет величину перенапряжения ЩЖ, с чем также связано планирование лечения и прогноз восстановления (пояснял уже что бывает разной и кто-то не понял). По-7-му - общую картину гормонопродукции.
Все вместе позволит конкретизировать (индивидуализировать) Заключение Протокола, что будет способствовать выбору персональной лечебной тактики, а не схематичной, по протоколу, как всем... Клинической пользы от "ДТЗ" в протоколе УЗИ нет.
Вопрос к Никите Никитовичу.: И что эндокринолог на основании Вашего протокола назначает лечение?
Не совсем понятно почему вас это интересует. Об этом не худо у самого эндокринолога спросить - на каком основании он назначает лечение. Благо их много, этих эндокринологов и у каждого своя тактика. И понятно, что лечение назначается лишь после комплексного, прежде всего, лабораторного исследования. Даже если диагноз известен. Хотя бы для того, чтобы определить дозировку препаратов.
Или направляет на анализы и на основании ВСЕХ полученных результатов выставляет диагноз?
Именно так, я подозреваю. Еще раз, повторюсь, сонографическое заключение - это заключение, а не не диагноз.
Уважаемый доктор, в том понятии и исходя из смысла изложенного в поговорке о "смелости которая города берет" Вам лучше общаться в военной Академии. О правде и истине.... Как Вы считаете, проф. Митьков В.В. приводя в томе 2 своего руководства объем ЩЖ у мужчин 7,7-25мл; у женщин 4,55-19мл; Матиас Хоффер в Базовом курсе приводя данные максимального объема ЩЖ у мужчин 25, а у женщин 20мл; проф. Изранов в лекциях по УЗИ ЩЖ приводит данные объема Щ.Ж. у муж.-8-25мл, а у женщин-4,4-18мл (кстати ссылается на рекомендации ВОЗ) не имеют права быть услышанными и претендовать, как и Вы, на истину? Лишь у проф. Эпштейна Е.В. (Украина) есть свои наблюдения оформленные в таблицу по полу и возрасту. Я вот считаю, что и этого не достаточно и необходимо исследование по регионам и площади тела. Но это мое субъективное мнение, которым я не стараюсь дискредитировать рекомендации ВОЗ. А главное я Вас услышал и в своей практической работе постараюсь учесть.
Андрей Валерьевич Вы писали: "Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках".
Но между тем тут же пишете : "с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) лимфоцитарной инфильтрацией (если есть)",
Дело в том, что термины которые вы используете некорректны в уз-заключениях. Поскольку заключение(понятие) лимфоидная инфильтрация суть патогистологическое и корректно его можно использовать исключительно в ходе и после патогистологического исследования. Вы же не стеклышках, а на аппарате пациента смотрите. Откуда вы знаете, что гипоэхогенные очаги - это лимфоидная инфильтрация? Вы проводили пункцию? Брали биоптат? Или может брали ткани на анализ? Это же касается термина деструкция.
1. Ваши аргументы, как "мой опыт", который не основан на знаниях (Вы так и пишите "Во всяком случае я о них ничего не знаю"), и слепое доверие современной УЗИ-аппаратуре (во Ваши слова: "Мой опыт говорит, что на современном оборудовании адекватный специалист(а ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом"), не являются доказательствами. Это может подтвердить любой специалист, занимающийся логикой и теорией аргументирования.
На всякий случай (предвидя и наблюдая за ходом странной переписки не основанной на фактах и законах биологии (вообще, природных законах)) сообщаю, что аргументирование мнением авторитетов (например, академиков, профессуры) также не является доказательством правоты (см. мнение уважаемого Александра Павловича). Приводимые имена академиков в моем тексте не являются элементами доказательности (это явно видно) и служат указанием для получения знаний из их трудов.
2. Вновь о знаниях.
"Как-так получилось" (посредством большого многолетнего труда, где каждый год в сравнении с другими был за 3-5-10, судя по результатам), что приложительно к практике (УЗИ, общеклинической и пр.) мне удалось по многочисленным изданиям (книгам и статьям) по "общей патологии человека", терапии, эндокринологии, цито-гистологии (особо в области щитовидной железы), нейровегетологии, философии, теории аргументации, классифицирования, методологии медицины и её истории (по первоисточникам) и пр., мне удалось возродить забытые ценности отечественной медицины, основанные на законах природы, искаженные западноевропейскими и американскими коллегами, которые (кроме немцев в 19 веке и начале 20 века) никогда не изучали "общей патологии человека" (науки о закономерностях развития болезней и восстановления).
В результате мне удалось создать во многом стройный порядок в тиреоидологии. Опровергнуть ошибочные понятия и представления, вместо них предложить лучшие, теоретические доказанные и практические проверенные (все изложено в моих монографиях, которые не желаете прочесть, понять, и лишь затем что-то писать), позволяющие излечивать то, что считается неизлечимым (например, АИТ).
И вот, опираясь на реальные работы специалистов, которые осуществляли последовательный гистологический и УЗ контроль щитовидной железы людей (т.е. на знания), а также на множественные многолетние клинические наблюдения (соотношение диффузной гипоэхогенности ткани ЩЖ, данных анализа крови и пр.) при прогрессировании заболевания и восстановлении, могу уверенно (мне больше по душе это слово) утверждать, что "диффузная гипоэхогенность ткани ЩЖ" часто является признаком лимфоцитарной инфильтрации. С этим, согласны и ведущие специалисты-сонологи. Им не нужно, как Вы пишите, делать пункцию и "брать биоптат".
Так, что существенное отличие моих аргументов - опора на знания (не желал Вас расстраивать, но пришлось сообщить прямо, по Вашей просьбе в виде вопросов и упреков в отсутствии аргументации).
Не избегайте дельного совета, который повторю, изучите предмет общения (спора...) и тогда аргументируйте, приводите примеры, иллюстрации (но главное - факты).
3. Будьте внимательны. В описании Протокола УЗИ применяйте преимущественно сонологические термины (указывая в скобках предположение о его гистологической природе - это и нужно клиницисту, а не эхогенная эмпирика), а в заключении этого протокола - сущностно клинические (морфо-функцио-компенсаторные) термины.
Никита Никитович, потрудитесь для себя и своих пациентов (они еще более будут Вам благодарны), изучите сконцентрированный комплекс знаний, которым терпеливо делюсь (лично с Вами и коллегами) в пределах возможностей (остальное - в специализированной литературе), если желаете прогрессировать. Увеличивайте стремление совершенствоваться, уменьшайте предвзятость (до нуля), получайте базовые знания - тогда и пишите. Пока же мои добрые старания Вам не нужны.
1) Опора на авторитетное высказывание не подкрепленное бесспорными фактами в науке о доказательности не может быть принята в качестве значимого аргумента. Одно лишь мнение любых д.м.н. не является истиной.
Как бы я не уважал приведенных Вами коллег, (Зачем столько много? Для большей доказательности?) принять их мнение (тем более за истину) не могу, так как оно противоречит фактам.
2) "Услышанными" и прочитанными их слова могут быть (или "имеют право", как Вы пишите).
Вы совершенно верно считаете, что нужны исследования. Нужно лишь грамотно формировать и направлять исследования, иначе получится "средняя температура по больнице" (читайте С.П. Боткина, это его опыт, который следует ценить).
......................
Александр Павлович, как видно, Вы так и не поинтересовались ссылками на два ВОЗ-овских издания, и не прочли важные места в этих публикациях. Ими, между прочим, аргументирую свое мнение о том, что ВОЗ не имеет никакого отношения к числам 18 и 25 мл, как наибольшей границе нормы ЩЖ.
Вам не зачем опасаться "дискредитировать" мнение ВОЗ! ВОЗ в 1994 г сообщило, что нормой следует считать медиану (т.е. 50-й процентиль) в выборке здоровых лиц, а в 2001 году не опровергло этого положения. Медиана для женщин по данным европейского исследования 1986 года, на основании которого появились уже обозначенные ранее 18 и 25 мл, составляет 7,7 мл для женщин и 11,1 для мужчин.
Смотрите: Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, Stubbe P, Friedrich HJ, Wood WG, Scriba PC. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh). 1986 Aug; 112(4):494-501.Это - аргумент. Это источник ошибки, а ошибка в другой статье Gutekunst R.
Прочтите и подумайте, коллега, и Ваше мнение из субъективного сможет перейти в сторону объективности.
........
Ваш совет о военной Академии не уместен, хотя и верно ориентирован. Это Вы применили слово "смелость". Поэтому пришлось Вам адекватно ответить. В науке и по отношению к себе применяю слово "уверенность". Моя уверенность основана на знаниях. Ими здесь и делюсь. Неужели было бы лучше скрывать проверенные знания от коллег?
Разве наша русская военная Академия не защитно-оборонительная? Разве итогом диссертационного исследования (по сути, любого) не является защита (военный термин)? Разве я не мужчина, которому свойственно защищать достойные ценности: Родину, истину, женщину... пациента, ищущего и не находящего реального восстановления?
..............
Не нужно думать, что я "невесть откуда появился" и не читал работ Е.В. Эпштейна и других авторов. Между прочим, в 1996-1997 годах помогал Евсею Владимировичу (тогда он был жив) в издании его труда "Атлас-руководство по УЗИ ЩЖ" (в соавторстве с С. Матящуком), неоднократно встречался с ним в Киеве, в институте эндокринологии (они, в том числе изучали гистологическую природу эхогенных явлений в ЩЖ). И в таблице от Е.В Эпштейна, насколько помню, не его данные, а зарубежные. А вот у уважаемого доктора В.С. Паршина, действительно, есть такие таблицы с его личными данными (он проделал огромный труд).
.......
Александр Павлович, у нас много есть полезного по УЗИ ЩЖ и ДТЗ, если нужно - обращайтесь.
Коллеги, уточню по поводу Схемы содержания "Заключения" в "Протоколе УЗИ" (при ДТЗ) от нашей Клиники.
Предлагаю поступать так, как делаем мы, а именно, после слова Заключение пишем "УЗ-признаки" и далее по указанной мною ранее схеме. В таком случае всё становится очень "корректным", а главное - клинически полезным. Например, вариант при ДТЗ может выглядеть так:
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного зоба ЩЖ 2 ст., с малыми явлениями мелкоочагового деструктивного преобразования и умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. Напряжение по кровотоку умеренно усилено с двух сторон (больше справа). Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 80-90%.
С позиции УЗД, вы изложили свой взгляд на картину ЩЖ. Вместо диагноза, которого не должно быть в заключении, или эхогенных терминов (они для описания), которые в заключении выглядели бы эмпирически, вы предоставляете информацию, на которую способно УЗИ - оценку структуры и функции (с позиции нервно-метаболической регуляции кровотока) ЩЖ.
Тогда с какой стати нам писать клиническое заключение, если эндокринолог все равно будет основываться на данных анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований. Достаточно сонографического заключения, чтобы исключить очаговую патологию и понять на каком этапе находится процесс. Порой наши заключения могут служить "шорами" особенно для молодых специалистов. У большинства из нас знаний достаточно не только для постановки диагноза, но и для назначения лечения, но это не входит в рамки наших должностных обязанностей.
Тогда с какой стати нам писать клиническое заключение, если эндокринолог все равно будет основываться на данных анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований.
Так не пишите. Никто не заставляет. Понимаете, вся суть нашей работы умещается в наше УЗ-заключение. И от того насколько много вы вложите этой самой информации в протокол зависит качество нашей работы и квалификация как специалиста, в целом. Информации может быть много, может мало, а может и не быть вовсе. Например в заключении диффузные изменения щитовидной железы(а именно этим пестрят 90 процентов протоколов, где они пишутся по делу, а где и без дела), с учетом обычной у клиницистов небрежности написания протоколов информации может и не быть вовсе.
Не знаю, повелось ли вам поработать по ту сторону баррикад, но стандартному клиницисту где-нибудь в поликлинике мало интересны стандартные сонографические отписки. Им всем(урологам, эндокринологам итд) нужна информация. Причем максимально конкретная и специфичная. Для того, чтобы более быстро и правильно выстроить тактику обследования, с минимальными затратами для пациента или просто убедиться в правильности окончательного диагноза. Вода никому не нужна. И даже если что-там не укладывается в общую картину это все равно повод. Хотя бы назначить повторное обследование и прийти своими глазами посмотреть. Или услышать. Даже с лабораторными анализами оно далеко не все и не всегда ясно.
Кроме того, почему вы уперлись в эндокринолога. Эндокринолога может и не быть рядом. А пациент может лежать где-нибудь в кардиологическом отделении местной забитой больнички. И у врача может не быть возможности отправить пациента на анализы. А делать надо что-то здесь и сейчас.
Впрочем, пишите как считаете нужным. Как позволяет квалификация, опыт, оборудование. Личное мнение наконец. На вкус и цвет. Но чем менее специфичное заключение, тем меньше оно информации вмещает. Минимум специфичности - минимум информации. Зато ошибаться не будете. Совсем.
Вы ссылаетесь на мой ответ Александру Павловичу, и, как видно, ориентируетесь на "материалы". Знания о патологии ЩЖ, в т.ч. приложимо к УЗД ЩЖ, есть не только в виде готовых на данный момент "материалов" (в монографиях и статьях), но и в виде моих лекций ("живых" от меня непосредственно и готовящихся "видео"). Монографии указаны на сайте нашей "Клиники щитовидной железы". Уже готово к выпуску издание по клиническому УЗИ ЩЖ (где-то через 1-2 мес. должно выйти в свет; в этом деле лучше не спешить). На сайте Клиники представлены классификации (сущностная и объёма ЩЖ) с комментариями. В монографии "Классификации доброкачественных состояний ЩЖ. Клинический диагноз" (2016) есть с десяток примеров пациентов, с нашими протоколами УЗИ и подробными комментариями (случаи рассмотрены со всех сторон исследования). Вот Вам материалы готовые.
Вы проявили интерес и выразили желание прочесть статью об искажении максимального объёма ЩЖ, на которую Вам предоставил ссылку на другой части этого Форума. Прочли, сделали выводы? Какие?
Мы (в Клинике) уже многое создали для клинической тиреоидологии (в т.ч. в области УЗИ ЩЖ). Лишь часть перевели в "материалы". Но этот процесс идет. Уже готовы к самостоятельному освоению некоторые базовые "материалы". Остальное будет появляться. Также можно получать знания напрямую. Всё зависит от Вашей инициативы, желаний и стараний. Некоторые врачи обращаются непосредственно.
Андрей Валерьевич, очень интересно будет ознакомиться с Вашей новой книгой "издание по клиническому УЗИ ЩЖ". Нужна хорошая клиническая литература именно для целей УЗИ-диагностики этого органа. В сети нашел 2 ваших книги "восстановление ЩЖ" и доброкачественные заболевания ЩЖ. Ознакомлюсь обязательно.
Уважаемые коллеги. На мой взгляд наши протоколы созданы не для пациента, а для лечащего врача поэтому надо исходить из их потребностей и наших возможностей. Вот посмотрите, что говорит председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент
Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации
нейроэндокринологов, Европейской тиреодологической ассоциации, член
международной ассоциации эндокринологов (Endo-society) в сторону врачей УЗД:
Твою мать, какой идиот просит провести диф диагностику АИТ и ДТЗ ? Какому кретину нужно увидеть здоровые надпочечники? Какая заслонка у Вас на глазах ? Ну ведь сто раз писала не нужны мне узисты для отличения ДТЗ и АИТ."
Несмотря на резкое высказывание оно мне нравится. Резкое оно от эмоций, видимо человеку надоела эта ситуация. Но дело не в резкости высказывания, а в его сути.
Лет 18 назад меня учили по другому, но тесное общение с нашим эндокринологом некоторое время назад позволило мне не морочить себе голову с этим диф диагнозом, что действительно им достаточно просто указания какой кровоток, а не писать три буквы диагноза в конце протокола.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
10-4-2016
Изменю вопрос, напишите ли вы в заключении подозрение на диффузный токсический зоб, если точно знаете, что у пациента гипотиреоз?
11-4-2016
Только если кровоток усилен 3ст напишу.
11-4-2016
Нельзя писать УЗ-признаки ДТЗ, так-как изменения структуры и усиление васкуляризации щитовидной железы (даже thyroid inferno) могут встречаться не только при болезни Грейвса. Пишите:
УЗ-признаки увеличения объема щитовидной железы (если есть).
Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы.
Усиление васкуляризации щитовидной железы.
Thyroid inferno.
Почитайте рекомендации российской ассоциации эндокринологов.
http://specialist.endocrincentr.ru/images/material...
11-4-2016
Вопрос получился глупым. Вспомните эндокринологию.
11-4-2016
Спасибо за ответы! Рада, что реагируете даже на "глупые" вопросы. Объясню откуда возник вопрос. Было много пациентов с подтверждённым ДТЗ, у которых для себя определила характерные признаки, возможно, больше субъективные. Сейчас есть несколько пациентов с этими признаками, но с гипотиреозом и эутиреозом. При подробном расспросе, можно ретроспективно выявить периоды жизни с гипертиреозом (по клиническим проявлениям).
12-4-2016
Все правильно. Нет 100% ультразвуковых признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза и никогда не будет. Важно подробно и грамотно описать изменения выявленные на УЗИ, но судить о ее функции можно только по результатам лабораторных анализов.
12-4-2016
Вопрос не в том, чтобы по УЗИ определять функцию щит железы. Меня интересуют описательные эхографические призна ки для ДТЗ как для конкретной нозологии, а не тиреотоксического состояния.15-4-2016
В разделе Задачи в сентябре 2014года Вы разместили ту самую картинку с ДТЗ :)
16-4-2016
Приведенный случай как-раз показывает, что по данным УЗИ нельзя диагностировать ДТЗ. Это "классический случай" ложноположительной диагностики, и к сожалению очень мало врачей смогли дать правильный ответ....
16-4-2016
А в чём была основная ошибка? Вместо гемигенезии ответили "состояние после гемиструмэктомии"?
4-5-2016
Основная ошибка в отсутствии у врачей УЗИ в РФ знаний по клинической медицине. Пациентке ошибочно удалили долю щитовидной железы при АИТ. Сонографических вариантов АИТ очень много (в том числе встречаются и "узловые формы"). Поэтому во всем мире лечат гипотиреоз, а не АИТ.
17-12-2017
Вы очень хороший специалист, поскольку внимательны к фактам и не стесняясь задаете вопросы!
1. Да, в протоколе (заключении) УЗИ неуместно указывать нозологию. Это дело клинициста. Но нужно сообщать величину напряжения по интенсивности кровотока.
2. Не пишите "васкуляризация" усилена или ослаблена. "Васкуляризация" - это сосудистость. Количество сосудов значимо не меняется. Грамотно писать о кровотоке. Усилен., активизирован, интенсифицирован. В малой, умеренной или значительной мере.
3. Указывайте сторону и выраженность интенсивности кровотока для каждой стороны ЩЖ (правой и левой... долей).
4. Функция щитовидной железы (ЩЖ) не меняется при гипотиреозе, эутиреозе и гипертиреозе!!! Изменяется её напряжение. Напряжение не равно функции, как таковой. Функция ЩЖ - производить гормоны.
5. При гипотиреозе в большинстве случаев (почти в 80%) ткань ЩЖ перенапряжена и кровоток усилен в разной мере. Иногда (редко) встречается интенсивность кровотока, как при гипертиреозе. Всё это противоречит ошибочному и старому (более века) пониманию гипотиреоза, как "уменьшению функции ЩЖ".
Читайте об этом в моих монографиях и книге для пациентов (хороша и для врачей). http://www.dr-md.ru/books.html
21-12-2017
Существует ли характерная УЗ-картина для ДТЗ
В подавляющем большинстве случаев да.
По собственному опыту, на современном оборудовании диагноз ДТЗ можно ставить уверенно минимум в 80-90 процентов случаев. Просто нужно учитывать ряд нюансов. ДТЗ довольно коварная штука в плане диагностики.
Первое - на ранних стадиях картина в Б-режиме может быть абсолютно нормальной. Лишь только при исследовании в режиме ЦДК выраженная характерная гиперваскуляризация.
Второе - тиреостатитики. На фоне приема тиреостатиков эхокартина может и будет напоминать таковую при хр тиреоидите. Более того, васкуляризация может быть даже снижена. Для тех, кто привык ставить диагноз ДТЗ сугубо по тиреоидному инферно можно лихо попасть впросак. В подобных(сомнительных) случаях всегда нужно спрашивать - не принимали ли тиразол? И ориентироваться не только на ЦДК, но и на Б-режим. ДТЗ можно довольно уверенно и в Б-режиме ставить.
А классический ДТЗ ставится с помощью УЗИ без проблем в 80-90 процентов случаев. Даже без анализов. И даже без ЦДК. Хотя тут точность гораздо ниже будет по понятным причинам. Это я к тому написал, что даже в Б-режиме существуют характерные признаки ДТЗ.
21-12-2017
Никита Никитович и коллеги,
"спрашивать о приеме тиреостатиков" - это изучение анамнеза болезни, т.е. задача клинициста, но не сонолога. Это явно не "УЗ-картина для ДТЗ".
Если желаете выполнить роль эндокринолога, то посмотрите результат анализа крови.
Врач ультразвуковой диагностики не должен "ставить диагноз". В описательной части протокола УЗИ нужно применять эхогенную терминологию, раскрывая в скобках мнение о гистологической природе увиденного. В заключении следует подвести итог в виде оценки компенсации органа (степень зоба, напряжение по кровотоку, величину и распространение лимфоцитарной инфильтрации, выраженности и качестве других диффузных процессов и узловых изменений, а также количество макроструктурно полноценной ткани). По этим уз-данным, гормональному обмену и компенсаторному напряжению сердечно-сосудистой системы (степень тиреотоксикоза) клиницист определяет диагноз. Общий и клинический.
ДТЗ - общий (диагноз болезни). Индивидуальный диагноз - клинический (диагноз больного). Примеры клинического диагноза продемонстрированы на нашем сайте http://www.dr-md.ru/examples.html
Не профессионально в условиях доступности лаборатории и т.п. определять диагноз только по УЗ-признакам, Тем более, вносить "диагноз" в протокол УЗИ. Не верно в заключении протокола УЗИ писать "эхо-картина ДТЗ" или "эхо-признаки АИТ". Нужно указывать уз-признаки, их выраженность, распространенность и пр. Даже если УЗИ выполняет клиницист, он должен ограничиваться только пределами ультразвукового протокола.
Пишите в Протоколе УЗИ то, в чем уверены почти на 100% (эхогенные признаки и их гистологическое понимание). Каждое исследование имеет свой специфический спектр диагностики. Диффузный и зоб - УЗД, гипертиреоз - оценка анализа крови, тиреотоксикоз - определение ЧСС в покое и т.п.
Что будут думать о сонологе пациенты и коллеги, когда будут видеть ошибки у каждого 5-го (это 20%)?
Итог. Вопрос о том, есть ли характерные УЗ-признаки ДТЗ не уместен в среде специалистов ультразвуковой диагностики! Соответственно, не уместно обсуждение. Подобные вопросы и обсуждения не уместны для АИТ (есть пациенты без явных признаков диффузной гипоэхогенности в В-режиме при активной продукции тиреоидных антител (АТ-ТПО и АТ-ТГ) по данным анализа крови).
Надеюсь, помог и не затронул личных амбиций. Эта тема, действительно, актуальна (18 дек. услышал такое же обсуждение от коллег на семинаре в GE).
22-12-2017
Если желаете выполнить роль эндокринолога, то посмотрите результат анализа крови.
Вопрос риторический. Если вы сидите в крупном специализированном центре и можете что-то потребовать(историю болезни, анализы) и вам их принесут на блюдечке, то это одно. А если сидите на первичном приеме в частном центре, где большая часть пациентов первична, то это другое. Вам никто анализов не принесет. И направлений в большинстве случаев тоже.
А от вашего заключения зависит судьба пациента. Пойдет он дальше или застрянет где-нибудь с неспецифичным заключением, поскольку рядовой врач-эндокринолог не увидит в этом ничего необычного. А он и не увидит, поскольку завален различными неспецифичными диффузными, диффузно-очаговыми изменениями в заключениях.
Не профессионально в условиях доступности лаборатории и т.п. определять диагноз только по УЗ-признакам,
Непрофессионально работу свою делать непрофессионально, перекидывая ее на других, а все остальное можно. И диагнозы мы не определяем, и не ставим, мы только даем УЗ заключение. Которое одно из многих обследований.
Что будут думать о сонологе пациенты и коллеги, когда будут видеть ошибки у каждого 5-го (это 20%)?
Ничего кроме благодарности не слышал от своих коллег клиницистов. Поскольку он(коллега) ждет от меня информации, а не воды. И вменяемый клиницист прекрасно осознает определенную погрешность инструментальных методов, и его это не смущает. А вот неопределенность очень даже смущает.
28-12-2017
Врач УЗИ или "клиницист и врач УЗИ"?
Какая риторика? Какие вопросы? Всё в практической медицине должно быть чётко.
1. Если есть служба УЗД, то её выводы и оформление документации должны быть в пределах ультразвуковых методик, способов и рекомендаций. "Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках. Безусловно, в этом документе всё должно быть в помощь клиницисту, но не в виде прямого общего диагноза "УЗ-признаки ДТЗ" и т.п.
2. Если же врач сочетает несколько функций, то и в этом случае, он обязан в "Протоколе УЗИ" указать только ультразвуковые сведения, а в другом документе (например, "Клиническом заключении"), на основе всех доступных специалисту способов диагностики, определять диагноз и рекомендовать/назначать.
3. Если где-то отсутствует возможность лабораторной диагностики (где в нашей стране?), нет времени дожидаться результат из лаборатории, и при первичном приеме нужно быстро определиться с диагнозом и начать лечение чтобы спасти пациента, то Вы правы, нужно действовать. Иначе говоря (и к примеру), к черту стерильность, если из раны хлещет кровь (будем тампонировать асептичным материалом).
Никита Никитович, Вы удачно и верно обратили внимание на проблему "неспецифичных заключений".
Коллеги, не пишите такие заключения! Ограниченные фразы типа "узловой зоб", "диффузные изменения" без конкретных уточнений не уместны в заключениях "Протокола УЗИ". Пишите все клинически важные (иные не обязательно) характеристики узлового процесса (количество,величина, течение, стадия, состояние, расположение, отношение к доле или перешейку... класс по TIRADS), степень зоба (предлагаю удобную классификацию), или диффузного процесса (в частности, указывайте величину интенсивности кровотока (при ДТЗ это важно для оценки интенсивности напряжения ЩЖ, так как гипертиреоз бывает малым, умеренным и значительным в зависимости от избытка тиреоидных гормонов) - это и есть клинически важный признак)), указывайте количество абсолютной или относительной макроструктурно полноценной ткани (ведь это важно!). В результате из "общего" или "неспецифического" ваше заключение станет персонифицированным, клинически точным и потому полезным врачу, курирующего пациента.
Абсолютно разделяю беспокойство за судьбу пациентов. Поэтому и пишу здесь о лучшем качестве нашего врачебного дела.
Проблема пошаговой диагностики и самого диагноза имеет очень глубокие корни. В медвузах и на кафедрах послевузовской подготовки отсутствует полноценное обучение формулированию "Клинического диагноза". Ни на кафедре пропедевтики, ни на факультетских-госпитальных. Врачи совершенно не получают понятия о "клиническом диагнозе". Подменяют его "Общим диагнозом" (например, именно это я увидел в диссертации по эластографии ЩЖ, защищенной в 2016 г. нашей коллегой под руководством уважаемого профессора В.В. Митькова (в той работе еще есть прочие, но уже не методические, а клинические, морфологические и функциональные странности)).
Пациенты вообще путают диагноз и заключение. Они, естественно, ждут в заключении диагноз. так и пишут мне на Форуме нашей Клиники: "Бала на УЗИ и мне поставили диагноз "узловой зоб". Что мне делать?".
Еще СП Боткин, ГА Захарьин (а также несколько последующих поколений врачей) знали о существовании "диагноза болезни" (общий диагноз) и "диагноза больного" (клинический диагноз). Но сегодня все клиницисты (из-за незнания) подменяют понятия, ждут, как пациенты, от сонолога подсказку в заключении "Протокола УЗИ", применяют общий диагноз и назначают схематическое "лечение" по протоколу. Щитовидная железа не восстанавливается.
Коллеги, в нашу Клинику пациенты привозят протоколы УЗИ со всей России и других стран. Описаний и заключений на 4 балла (по 5-бальной шкале) всего лишь 20%, на 5 балов менее 0,1 %... Лично видел как в 2015 г на 7 съезде РАСУДМ большое количество сонологов фотографировали слайд с обычным списком параметров, которые нужно описывать при узловом процессе (форма, граница, контур, размер, структура, кровоток и пр.). Эти признаки нужно знать сонологу также, как школьнику таблицу умножения. Вот уровень... Что уж говорить об ином?
Вот еще пример. Недавно был на семинаре в GE, подарил коллегам брошюру об искажении максимальной нормы ЩЖ, и услышал вопрос: "Вот Вы говорите миллилитры, а разве не в кубических сантиметрах вычисляется объём?". Отвечаю корректно: "Сантиметры кубические являются мерой объёма в системе СИ, но один см3 равен 1 мл". Через 15 минут этот же вопрос был задан коллегой лектору, ведшим семинар. Естественно, она училась в школе полноценно. Подтвердила, что 2х2=4, а 1см3=1мл.
У нас уже созданы и апробированы классификации и методика УЗИ ЩЖ, включая описательную и заключительную части "Протокола УЗИ ЩЖ". Мы делимся этими знаниями. Передаем знания. Поэтому нужно не обижаться на уместное слово или диагностическую оценку ситуации, не оправдываться (у каждого есть свои сложности в организации работы), а совершенствоваться. Тогда пациенты будут выбирать Россию, а не Германию или Израиль (между прочим, несколько УЗ-протоколов от израильских коллег были на 3 балла).
Многое изложил в своих монографиях. Если не ленитесь - читайте и получайте лучшее (например, http://www.dr-md.ru/book7.html - в книге 10 реальных примеров; к весне ожидается выход в свет моей монографии "Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии ЩЖ"). Если есть вопросы - давайте обсуждать предметно, конкретно и логично, опираясь на факты и законы природы.
Всех - с наступающим Новым Годом!
Всем желаю в следующем году здоровья, успехов в диагностике и благодарных за точную диагностику и восстановление пациентов.
30-12-2017
Уважаемый Андрей Валерьевич! Спасибо за Ваше неравнодушие, стремление отстоять свою позицию, всё чётко обосновать. А теперь, ответьте, пожалуйста на вопрос. Он возник в споре с новым эндокринологом (я -врач УЗД). От доктора идёт нескончаемый поток на УЗИ с диагнозом узловой зоб, но при обследовании НЕТ увеличения объёма ЩЖ. В Вашей классификации 5 степеней объёма зоба ЩЖ ,начиная с 1 степени, по ВОЗ - от 0 нулевой степени (ЩЖ не определяется визуально и пальпаторно) до 5 ст. Доктор-эндокринолог утверждает, что верно ставить диагноз: узловой зоб 0 степени. По-моему, это АБСУРД без увеличения объёма ЩЖ! Я понимаю 0-нулевая степень - ЗОБА НЕТ.
С уважением, объясните, пожалуйста.
С Наступающим!!!
30-12-2017
Здравствуйте, Ольга Кимовна!
Благодарю Вас за внимание к важным обстоятельствам.
Ответ на Ваш вопрос уже изложен в 2-3 местах монографии "Классификации доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Клинический диагноз" (2016). В том числе, в конкретном примере с моим комментарием.
Коротко так. Классификация ВОЗ (2001) - физикальная и упрощённая. Ею могут пользоваться лишь врачи, не имеющие возможность провести пациенту УЗИ (или до УЗИ). Классификации зоба ЩЖ для УЗД, основанные на физикальной классификации ВОЗ исходно неполноценны, бессмысленны (даже ВОЗ даёт оценку УЗД как более точной по сравнению с пальпацией и зрительной оценкой, поэтому странно (читай - глупо) привязывать ультразвуковую градацию зоба ЩЖ к физикальной).
Вы правы! В практике периодически встречаю указанную Вами странность. На неуместность применения 0 степени (по ВОЗ) к отсутствию зоба обращали внимания и официально-ведущие эндокринологи России (в частности, если не ошибаюсь, Г.А. Мельниченко и/или В.В. Фадеев).
Применение 0 степени зоба ЩЖ в диагнозе эндокринолога - не самая большая беда. Явного вреда пациенту не несет. Существуют другие АБСУРДНОСТИ в работе эндокринологов, которые именно оказывают вред.
Предложенная от нашей Клиники классификация зоба уместна для УЗД и эндокринологической практики. Обратите внимание на оптимальный, максимальный и искаженный объем ЩЖ взрослых. http://www.dr-md.ru/book3.html Это важно для применения классификации.
Еще. В нашей Клинике при отсутствии увеличения объема ЩЖ пишем в диагнозе и заключении УЗИ слово "процесс" (диффузный, узловой). Вероятно, указанный Вами эндокринолог не знает какой термин применить. Поэтому везде пишет "зоб". Для него, по-видимому, зоб - это "болезнь" (степень приписывает для уточнения).
Счастья в Новом Году!
30-12-2017
Большое спасибо, Андрей Валерьевич за столь быстрый ответ. Вашим мнением дорожу. Теперь будет о чём подискутировать с эндокринологом в новом году.
Успехов!
31-12-2017
"Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках.
Так и работаем. В протокол заносим только то, что видим на экране. Диагноз гипотиреоз в заключении никогда не не ставил.
Безусловно, в этом документе всё должно быть в помощь клиницисту, но не в виде прямого общего диагноза "УЗ-признаки ДТЗ" и т.п.
Почему? Конкретных рекомендаций по формированию УЗ заключений в эндокринологии нет и не было. Во всяком случае я о них ничего не знаю. Поэтому ваше мнение так же субъективно как и мое. Я считаю, что "нозологические" заключения имеют место и должны быть. Вы считаете, что нет. Ваше право. Но повторюсь, ваше мнение так же спорно и субъективно.
В защиту своей точки зрения скажу следующее. Мой опыт говорит, что на современном оборудовании адекватный специалист(а ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом) основную диффузную патологию(ДТЗ, ХАТ, подострый тиреоидит) можно диагностировать с помощью УЗИ с чувствительностью и специфичностью за 90 процентов. Подобная специфичность позволяет с уверенностью выставлять нозологические диагнозы.
Сами подумайте, если мы на УЗИ можем выставить ДТЗ с вероятностью в 90 процентов, то говорить о том, что специфичных сонографических проявлений ДТЗ нет - абсурд. И, опять же, столь высокая чувствительность и специфичность с полным правом позволяет нам выставлять "нозологические" диагнозы в УЗ заключениях. А определенная погрешность ничем не отличается от общеклинической по медицине в целом. Тот же диагноз "инфаркт миокарда" хорошо если в 80 процентах случаев подтверждается, даже с учетом комплексной оценки пациента. Тогда давайте инфаркт миокарда не ставить без сцинтиграфии. Вот если бы специфичность УЗ диагностики была 40-50 процентов тогда да, вы были бы правы. Но сами понимаете, объективно, она гораздо, гораздо выше, если смотреть не на портативном аппарате 90-х годов.
И даже если есть эта самая погрешность - это нормально. УЗ заключение - это не диагноз. И "сонографический" диагноз и окончательный клинический могут не совпадать. Это, опять же, нормально. Как может не совпадать диагноз при поступлении и при выписке в одной и той же истории болезни.
Как пример, мое типичное заключение для ХАТ: умеренные диффузные изменения щитовидной железы, более характерные для хронического аутоимунного тиреоидита. Само по себе присутствует и описательная часть протокола.
31-12-2017
Если где-то отсутствует возможность лабораторной диагностики (где в нашей стране?)
Отсутствие или наличие возможности неправильно отражает суть ситуации. Правильнее говорить о доступности. А вот с этим далеко не все в порядке в России. Особенно на периферии и особенно там, где я работаю. Все это помноженное на пофигизм и недалекость типичного пациента, плюс не меньший пофигизм и халатность многих врачей может сильно осложнить дело. Хотя из окна специализированных московских клиник мир видится, конечно, в ином свете. Это я понимаю.
4-1-2018
Уважаемый доктор выслушал внимательно Ваши очень смелые утверждения касающиеся объема щитовидной железы. Полагаю, что и данные исследований уважаемых авторов из Германии и Швеции так же нельзя рекомендовать как истину. Наверное Вы не будите возражать, что размеры железы зависят и от роста и веса, возраста исследуемого может быть и от площади поверхности тела. Все это еще нужно исследовать для утверждения пределов нормальных величин щитовидной железы.
5-1-2018
С Новым Годом коллеги! Счастья и Здоровья!
5-1-2018
Никита Никитович,
1. Спорить не приходится. Спор мало что улучшает и больше вредит. Здесь делюсь знаниями, основанными на закономерностях и фактах, которые были проверенны практикой. Даже для спора важно опираться на чёткие аргументы и чётко определиться с тезисом, не подменяя его в процессе.
Лучше же перенести общение в область доказательности (доказательность основывается не только на статистике, являющейся ). Думаю, что на нужно не противоречить друг другу, а постараться понять и лишь затем сделать вывод. Чтобы понять, нужно получить знания (о закономерностях и фактах). В конечном итоге, все это важно для совершенствования профессионализма и помощи конкретному пациенту.
Вы не получили знаний из моих монографий, где подробные ответы на Ваши аргументы (как видно, типичные для большинства) уже есть, и всё же решились отстаивать свое мнение.
2. Субъективность - это односторонность оценки. Напротив, объективность - это оценка со многих сторон (спектров). Многие неуместно применяют эти термины. Со стороны фундаментальных общепатологических знаний (различающих,в частности, компенсаторные и нозологические процессы), знаний клинических вариантов доброкачественных заболеваний ЩЖ (с одновременной оценки их с позиций УЗИ, термографии, гормонального обмена, анамнеза, сцинтиграфии, цитологических заключений), истории развития знаний общей патологии, неврологии, эндокринологии и, конечно, практики, основанной на указанных знаниях (с восстановлением пациентов и оценкой этого по всем ключевым исследованиям, включая УЗИ) моё мнение является объективным.
3. В 2-3 публикациях (статьях в отечественных журналах) встречал такое же мнение о неуместности указания "болезни" в заключении протокола УЗИ (если интересно, то после праздников смогу посмотреть дать ссылки из библиотеки Клиники). Большинство рекомендаций в медицине относительны, а не абсолютны, как "не навреди" (между прочим, частично об этом и речь - делай все чётко, тогда не ошибёшься и не навредишь). Все рекомендации даются людьми. Вероятно, обсуждаемая особенность не так значима, по сравнению с другими обстоятельствами, в связи с чем ведущие спецы не приняли "рекомендацию". Такая ситуация не означает, что нужно ждать распоряжения", а пока его нет можно делать "как хочется", а не как "закономерно" и рационально.
4. При гипертиреозе (ДТЗ - морфо-симптоматическая разновидность гипертиреоза) избыточное напряжение ЩЖ может быть пограничным, малым, умеренным и значительным, что отражается на количестве тиреоидных гормонов в крови, в т.ч. в действии на с-с.с (по реакции которой определяют степень тиреотоксикоза). Соответственно каждому клиническому варианту гипертиреоза определяется усиление интенсивности кровотока в ЩЖ (малого избытка - реже, умеренной и значительной - чаще, очень значительной - реже).
При гипотиреозе также не редко можно видеть при УЗИ картину большего (чем в оптимуме) количества сосудистых элементов при ЦДК и ЭДК с увеличением объёма. Т.е. ультразвуковую картину, типичную для того, что относится к ДТЗ, Таким образом, при гипертиреозе и гипотиреозе есть область однотипных признаков. Этот сегмент не мал. Он гораздо выше 10%.
5. Есть пациенты с зобом ЩЖ и гипертиреозом, у которых нет тиреотоксикоза. Реже встречаются в практике, но есть. У них нет ДТЗ, т.к. нет тиреотоксикоза - "вредного" влияния щитовидных гормонов на организм.
6. Вы даже не представляете, как без знаний "общей патологии", многие коллеги опираются на искажения. Вам даже без пояснений (сначала) может показаться глупостью, если я укажу, что никакого АИТ (воспаления от собственной иммунной системы) не существует, что этого выдуманная гипотеза (есть аутоиммунный процесс, компенсаторный, регенераторный), которой противоречит множество фактов, что первичный гипотиреоз - это преимущественно усиление (стимуляция) деятельности ЩЖ и почти в 80% случаев достаточность тиреоидных гормонов, что гипотиреоз и гипертиреоз имеют общий патогенез с небольшим различием и т.д.
Всё указанное и многое иное доказательно представлено в моих монографиях. Прочтите, их и лишь затем аргументируйте что это не так или так.
7. Рассказывайте всем компетентным коллегам о том, что по Вашему мнению "ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом". Они Вас соответственно оценят.
Где-то подобные высказывания я уже не раз встречал. Они касались не ЩЖ и не УЗИ, но их произносили люди определенного уровня познания.
8. Может быть Вы изучали науку "нозологию" и легко ориентируетесь в компенсаторных процессах? Изучили работы академиков И.В. Давыдовского и Д.С. Саркисова (законы и факты, выявленные ими не устаревают, как не устаревает закон гравитации)? Знаете об относительности-условности "нозологических единиц", но все равно отстаиваете их как абсолютность, т.е. специфичность? Тогда вернитесь к С.П. Боткину. Он очень хорошо все растолковал в своих лекциях.
Вы почти всем пациентам пишите одни и те же формулировки в заключении протокола УЗИ? Где же индивидуальность, персонализация диагностики? Или Вы думаете что АИТ и ДТЗ не излечивается? Первых пошлем за гормональными таблетками, а вторых - к хирургу?
Получите базовые врачебные знания общей патологии человека и тогда поймете, что нет "сонографического диагноза", есть "сонографическое заключение".
Так что Вы хотите доказать без опоры на знания? Такое личное мнение ближе к субъективности.
5-1-2018
Слишком много слов, в том числе и не лестных в мой адрес. Но, если честно, я ничего не понял, что вы хотели сказать. И конкетных аргументов в защиту вашей позиции я так и не услышал, кроме обещания поискать статьи в журналах.
5-1-2018
Уважаемый доктор,
Вы точно подметили - "смелость". Смелость противоположна трусости, а также "города берет". Эта смелость основана на истине, т.е. правде. Как известно, "сила в правде".
Вы как-то неопределенно высказались. А ведь пациентам некогда ждать. Им уже нужна чёткая диагностика и восстановительное (не поддерживающее лечение). Объем 17 мл ЩЖ у любой женщины - уже зоб. Уже нужно адекватное лечение (пусть даже благоприятными условиями жизни), а не ожидание дальнейшего истощения компенсации.
Что вы думаете о доказанных в статье тезисах (всем рекомендую читать статью "Искажение максимальной нормы объема ЩЖ у взрослы", а не только смотреть фильм)? Ведь в статье чётко обозначил зависимость объёма ЩЖ от конституциональных параметров, пола возраста (и более того, многое конкретизировал). Что же здесь возражать, кроме Вашей, уважаемый доктор, поверхностной оценки?
1. Почему же Вы, коллега, не возражаете против того, что независимо от указанных Вами "роста и веса, возраста исследуемого...", всем подряд применяют одинаковые значения для оценки (18 мл для женщин и 25 мл для мужчин)?
2. В России коллеги сообщают, что якобы ВОЗ рекомендовала 18 и 25 мл в качестве наибольшей границы нормы объема ЩЖ для женщин и мужчин, соответственно. Я прочел меморандумы ВОЗ 1994 и 2001 гг. но не нашел там этих значений. Почему же принимаете всё от уважаемых авторитетов и коллег на веру, не читаете первоисточники (т.е. не совершенствуетесь)?
(WHO, UNICEF & ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94.6. Geneva: WHO 1994.
WHO, UNICEF & ICCIDD. Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. WHO/NHD/01.1 Geneva: WHO 2001).
3. Вы даже не представляете, как я уважаю всех специалистов (немецких и прочих), которые проделали базовую работу в 80-е годы ( и других, исследовавших ЩЖ ранее и позже). Об этом, между прочим, есть мои строки в конце статьи. Без них - о чём говорить и писать? НО еще больше я уважаю пациентов, которым мы реально не помогаем из-за своей лени (лень читать оригинальные публикации, читаете в лучшем случае чье-то искаженное мнение), отсутствия смелости и т.п.
4. Уже проведен огромный массив исследований. Сколько ждать (врачам и пациентам), что еще исследовать? В статье обратил внимание на ошибки интерпретации данных, из-за чего исказились выводы. Так что, исследований с данными достаточно, и лишь не доставало работы над ошибками.
Итак, сначала первоисточники (факты), затем - выводы и мнение. Иначе непродуктивно.
..................................................................
Надеюсь, понимаете, что мой ответ не столько личен, по отношению к Вам уважаемый доктор, сколь важен для улучшения профессионализма.
5-1-2018
Никита, Никитович, ничего Вам не обещал. Вы неверно восприняли текст. Предложил услугу (если нужно), которую принимаете за обещание. Если нет - так и нет (это пример того, как неадекватно воспринимается текст).
Заметьте, что исходно уважительно отношусь ко всем коллегам, включая Вас. Никаких, как вы пишите, "не лестных" слов не применял (какие?). "Не лестную" характеристику своего отношения к УЗИ ЩЖ Вы предоставили сами (пришлось лишь процитировать). Да, честно скажу, что мне такой взгляд на УЗИ ЩЖ мне не нравится.
Потрудился, потратил время и предоставил Вам разъяснения по нозологии гипертиреоза применительно к ДТЗ и дал подсказки, где в специальной литературе можно получить базовые знания для выводов о нозологии (для выводов о нозологии следует изучить методологию нозологии; или кто-то думает иначе?; в универах и институтах эти знания не дают), поставил актуальные вопросы. А вдруг Вы согласны со мной? Оказывается, "много слов" и букв. Вам, как видно, мои старания и помощь не нужны. (Вот если бы кто-нибудь мне так помогал! Так нет, все приходится самому...:).
Аргументы в тексте присутствуют. Их или хотят видеть, или не хотят.
Всего доброго.
5-1-2018
Диффузный токсический зоб подразумевает гипертиреоз. И да, в протоколе не напишу даже если точно знаю уровень ТТГ и клиническую картину.
Вопрос к Никите Никитовичу.: И что эндокринолог на основании Вашего протокола назначает лечение? Или направляет на анализы и на основании ВСЕХ полученных результатов выставляет диагноз?
5-1-2018
Схема содержания "Заключения" в "Протоколе УЗИ" (при ДТЗ):
1. Тотальный (или двусторонний, если перешеек не утолщен) зоб щитовидной железы "такой-то" степени (степень указывать в соответствии с УЗ-классификацией, не основанной на физикальной; например, от нашей Клиники http://www.dr-md.ru/class-goitre.html или иной).
2. , с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) лимфоцитарной инфильтрацией (если есть),
3. , с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) мелко- (или крупно-) точечной сегментарной деструкцией ткани (если есть),
4. , с "таким-то" (малым, средним) узловым процессом на стадии "такой-то" (http://www.dr-md.ru/class-species.html) (если есть) (заметьте, что именно гипертрофия внеузловой ткани должна доминировать, иначе в начало вписывается узловой процесс),
5. , с "таким-то" (приблизительно) количеством макроструктурно полноценной ткани.
6. С "такой-то" (малым, умеренным или значительным) усилением кровотока (или перенапряжением).
7. Относительно и абсолютно гормонообразующей ткани в ЩЖ около "стольких-то" процентов.
Вот то, что будет полезно компетентному клиницисту.
По 1-му пункту будет понятно, что есть диффузный зоб определенной компенсации (по степени). По второму и третьему - что ткань ЩЖ истощается в конкретной мере. По 4-му - что есть склонность к узлам и в процессе лечения и после нужно учитывать их присутствие. По 5-му - количество изоэхогенной ткани покажет прогноз восстановления и пр. По 6-му - клиницист поймет величину перенапряжения ЩЖ, с чем также связано планирование лечения и прогноз восстановления (пояснял уже что бывает разной и кто-то не понял). По-7-му - общую картину гормонопродукции.
Все вместе позволит конкретизировать (индивидуализировать) Заключение Протокола, что будет способствовать выбору персональной лечебной тактики, а не схематичной, по протоколу, как всем... Клинической пользы от "ДТЗ" в протоколе УЗИ нет.
5-1-2018
Вопрос к Никите Никитовичу.: И что эндокринолог на основании Вашего протокола назначает лечение?
Не совсем понятно почему вас это интересует. Об этом не худо у самого эндокринолога спросить - на каком основании он назначает лечение. Благо их много, этих эндокринологов и у каждого своя тактика. И понятно, что лечение назначается лишь после комплексного, прежде всего, лабораторного исследования. Даже если диагноз известен. Хотя бы для того, чтобы определить дозировку препаратов.
Или направляет на анализы и на основании ВСЕХ полученных результатов выставляет диагноз?
Именно так, я подозреваю. Еще раз, повторюсь, сонографическое заключение - это заключение, а не не диагноз.
5-1-2018
Уважаемый доктор, в том понятии и исходя из смысла изложенного в поговорке о "смелости которая города берет" Вам лучше общаться в военной Академии. О правде и истине.... Как Вы считаете, проф. Митьков В.В. приводя в томе 2 своего руководства объем ЩЖ у мужчин 7,7-25мл; у женщин 4,55-19мл; Матиас Хоффер в Базовом курсе приводя данные максимального объема ЩЖ у мужчин 25, а у женщин 20мл; проф. Изранов в лекциях по УЗИ ЩЖ приводит данные объема Щ.Ж. у муж.-8-25мл, а у женщин-4,4-18мл (кстати ссылается на рекомендации ВОЗ) не имеют права быть услышанными и претендовать, как и Вы, на истину? Лишь у проф. Эпштейна Е.В. (Украина) есть свои наблюдения оформленные в таблицу по полу и возрасту. Я вот считаю, что и этого не достаточно и необходимо исследование по регионам и площади тела. Но это мое субъективное мнение, которым я не стараюсь дискредитировать рекомендации ВОЗ. А главное я Вас услышал и в своей практической работе постараюсь учесть.
5-1-2018
Андрей ВалерьевичВы писали: "Протокол УЗИ" должен формироваться только на данных УЗИ. В этот документ не уместно примешивать иное, не основанное на ультразвуковых признаках".
Но между тем тут же пишете : "с "такой-то" (малой, умеренной или значительной) лимфоцитарной инфильтрацией (если есть)",
Дело в том, что термины которые вы используете некорректны в уз-заключениях. Поскольку заключение(понятие) лимфоидная инфильтрация суть патогистологическое и корректно его можно использовать исключительно в ходе и после патогистологического исследования. Вы же не стеклышках, а на аппарате пациента смотрите. Откуда вы знаете, что гипоэхогенные очаги - это лимфоидная инфильтрация? Вы проводили пункцию? Брали биоптат? Или может брали ткани на анализ? Это же касается термина деструкция.
5-1-2018
Никита Никитович,
Вы, как видно, желаете еще слов? Хорошо )
1. Ваши аргументы, как "мой опыт", который не основан на знаниях (Вы так и пишите "Во всяком случае я о них ничего не знаю"), и слепое доверие современной УЗИ-аппаратуре (во Ваши слова: "Мой опыт говорит, что на современном оборудовании адекватный специалист(а ничего сложного в диагностике щитовидной железы нет, это блоха на теле УЗ диагностики в целом"), не являются доказательствами. Это может подтвердить любой специалист, занимающийся логикой и теорией аргументирования.
На всякий случай (предвидя и наблюдая за ходом странной переписки не основанной на фактах и законах биологии (вообще, природных законах)) сообщаю, что аргументирование мнением авторитетов (например, академиков, профессуры) также не является доказательством правоты (см. мнение уважаемого Александра Павловича). Приводимые имена академиков в моем тексте не являются элементами доказательности (это явно видно) и служат указанием для получения знаний из их трудов.
2. Вновь о знаниях.
"Как-так получилось" (посредством большого многолетнего труда, где каждый год в сравнении с другими был за 3-5-10, судя по результатам), что приложительно к практике (УЗИ, общеклинической и пр.) мне удалось по многочисленным изданиям (книгам и статьям) по "общей патологии человека", терапии, эндокринологии, цито-гистологии (особо в области щитовидной железы), нейровегетологии, философии, теории аргументации, классифицирования, методологии медицины и её истории (по первоисточникам) и пр., мне удалось возродить забытые ценности отечественной медицины, основанные на законах природы, искаженные западноевропейскими и американскими коллегами, которые (кроме немцев в 19 веке и начале 20 века) никогда не изучали "общей патологии человека" (науки о закономерностях развития болезней и восстановления).
В результате мне удалось создать во многом стройный порядок в тиреоидологии. Опровергнуть ошибочные понятия и представления, вместо них предложить лучшие, теоретические доказанные и практические проверенные (все изложено в моих монографиях, которые не желаете прочесть, понять, и лишь затем что-то писать), позволяющие излечивать то, что считается неизлечимым (например, АИТ).
И вот, опираясь на реальные работы специалистов, которые осуществляли последовательный гистологический и УЗ контроль щитовидной железы людей (т.е. на знания), а также на множественные многолетние клинические наблюдения (соотношение диффузной гипоэхогенности ткани ЩЖ, данных анализа крови и пр.) при прогрессировании заболевания и восстановлении, могу уверенно (мне больше по душе это слово) утверждать, что "диффузная гипоэхогенность ткани ЩЖ" часто является признаком лимфоцитарной инфильтрации. С этим, согласны и ведущие специалисты-сонологи. Им не нужно, как Вы пишите, делать пункцию и "брать биоптат".
Так, что существенное отличие моих аргументов - опора на знания (не желал Вас расстраивать, но пришлось сообщить прямо, по Вашей просьбе в виде вопросов и упреков в отсутствии аргументации).
Не избегайте дельного совета, который повторю, изучите предмет общения (спора...) и тогда аргументируйте, приводите примеры, иллюстрации (но главное - факты).
3. Будьте внимательны. В описании Протокола УЗИ применяйте преимущественно сонологические термины (указывая в скобках предположение о его гистологической природе - это и нужно клиницисту, а не эхогенная эмпирика), а в заключении этого протокола - сущностно клинические (морфо-функцио-компенсаторные) термины.
Никита Никитович, потрудитесь для себя и своих пациентов (они еще более будут Вам благодарны), изучите сконцентрированный комплекс знаний, которым терпеливо делюсь (лично с Вами и коллегами) в пределах возможностей (остальное - в специализированной литературе), если желаете прогрессировать. Увеличивайте стремление совершенствоваться, уменьшайте предвзятость (до нуля), получайте базовые знания - тогда и пишите. Пока же мои добрые старания Вам не нужны.
Всего доброго.
6-1-2018
Уважаемый Александр Павлович,
Отвечаю на Ваш вопрос:
1) Опора на авторитетное высказывание не подкрепленное бесспорными фактами в науке о доказательности не может быть принята в качестве значимого аргумента. Одно лишь мнение любых д.м.н. не является истиной.
Как бы я не уважал приведенных Вами коллег, (Зачем столько много? Для большей доказательности?) принять их мнение (тем более за истину) не могу, так как оно противоречит фактам.
2) "Услышанными" и прочитанными их слова могут быть (или "имеют право", как Вы пишите).
Вы совершенно верно считаете, что нужны исследования. Нужно лишь грамотно формировать и направлять исследования, иначе получится "средняя температура по больнице" (читайте С.П. Боткина, это его опыт, который следует ценить).
......................
Александр Павлович, как видно, Вы так и не поинтересовались ссылками на два ВОЗ-овских издания, и не прочли важные места в этих публикациях. Ими, между прочим, аргументирую свое мнение о том, что ВОЗ не имеет никакого отношения к числам 18 и 25 мл, как наибольшей границе нормы ЩЖ.
Вам не зачем опасаться "дискредитировать" мнение ВОЗ! ВОЗ в 1994 г сообщило, что нормой следует считать медиану (т.е. 50-й процентиль) в выборке здоровых лиц, а в 2001 году не опровергло этого положения. Медиана для женщин по данным европейского исследования 1986 года, на основании которого появились уже обозначенные ранее 18 и 25 мл, составляет 7,7 мл для женщин и 11,1 для мужчин.
Смотрите: Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, Stubbe P, Friedrich HJ, Wood WG, Scriba PC. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh). 1986 Aug; 112(4):494-501. Это - аргумент. Это источник ошибки, а ошибка в другой статье Gutekunst R.
Прочтите и подумайте, коллега, и Ваше мнение из субъективного сможет перейти в сторону объективности.
........
Ваш совет о военной Академии не уместен, хотя и верно ориентирован. Это Вы применили слово "смелость". Поэтому пришлось Вам адекватно ответить. В науке и по отношению к себе применяю слово "уверенность". Моя уверенность основана на знаниях. Ими здесь и делюсь. Неужели было бы лучше скрывать проверенные знания от коллег?
Разве наша русская военная Академия не защитно-оборонительная? Разве итогом диссертационного исследования (по сути, любого) не является защита (военный термин)? Разве я не мужчина, которому свойственно защищать достойные ценности: Родину, истину, женщину... пациента, ищущего и не находящего реального восстановления?
..............
Не нужно думать, что я "невесть откуда появился" и не читал работ Е.В. Эпштейна и других авторов. Между прочим, в 1996-1997 годах помогал Евсею Владимировичу (тогда он был жив) в издании его труда "Атлас-руководство по УЗИ ЩЖ" (в соавторстве с С. Матящуком), неоднократно встречался с ним в Киеве, в институте эндокринологии (они, в том числе изучали гистологическую природу эхогенных явлений в ЩЖ). И в таблице от Е.В Эпштейна, насколько помню, не его данные, а зарубежные. А вот у уважаемого доктора В.С. Паршина, действительно, есть такие таблицы с его личными данными (он проделал огромный труд).
.......
Александр Павлович, у нас много есть полезного по УЗИ ЩЖ и ДТЗ, если нужно - обращайтесь.
Всего доброго.
6-1-2018
Андрей Валерьевич спасибо за предложение. Если будет необходимость, обязательно обращусь. Удачи Вам в медицинских начинаниях и трудах.
6-1-2018
Коллеги, уточню по поводу Схемы содержания "Заключения" в "Протоколе УЗИ" (при ДТЗ) от нашей Клиники.
Предлагаю поступать так, как делаем мы, а именно, после слова Заключение пишем "УЗ-признаки" и далее по указанной мною ранее схеме. В таком случае всё становится очень "корректным", а главное - клинически полезным. Например, вариант при ДТЗ может выглядеть так:
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного зоба ЩЖ 2 ст., с малыми явлениями мелкоочагового деструктивного преобразования и умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. Напряжение по кровотоку умеренно усилено с двух сторон (больше справа). Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 80-90%.
С позиции УЗД, вы изложили свой взгляд на картину ЩЖ. Вместо диагноза, которого не должно быть в заключении, или эхогенных терминов (они для описания), которые в заключении выглядели бы эмпирически, вы предоставляете информацию, на которую способно УЗИ - оценку структуры и функции (с позиции нервно-метаболической регуляции кровотока) ЩЖ.
6-1-2018
Тогда с какой стати нам писать клиническое заключение, если эндокринолог все равно будет основываться на данных анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований. Достаточно сонографического заключения, чтобы исключить очаговую патологию и понять на каком этапе находится процесс. Порой наши заключения могут служить "шорами" особенно для молодых специалистов. У большинства из нас знаний достаточно не только для постановки диагноза, но и для назначения лечения, но это не входит в рамки наших должностных обязанностей.
7-1-2018
Тогда с какой стати нам писать клиническое заключение, если эндокринолог все равно будет основываться на данных анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований.
Так не пишите. Никто не заставляет. Понимаете, вся суть нашей работы умещается в наше УЗ-заключение. И от того насколько много вы вложите этой самой информации в протокол зависит качество нашей работы и квалификация как специалиста, в целом. Информации может быть много, может мало, а может и не быть вовсе. Например в заключении диффузные изменения щитовидной железы(а именно этим пестрят 90 процентов протоколов, где они пишутся по делу, а где и без дела), с учетом обычной у клиницистов небрежности написания протоколов информации может и не быть вовсе.
Не знаю, повелось ли вам поработать по ту сторону баррикад, но стандартному клиницисту где-нибудь в поликлинике мало интересны стандартные сонографические отписки. Им всем(урологам, эндокринологам итд) нужна информация. Причем максимально конкретная и специфичная. Для того, чтобы более быстро и правильно выстроить тактику обследования, с минимальными затратами для пациента или просто убедиться в правильности окончательного диагноза. Вода никому не нужна. И даже если что-там не укладывается в общую картину это все равно повод. Хотя бы назначить повторное обследование и прийти своими глазами посмотреть. Или услышать. Даже с лабораторными анализами оно далеко не все и не всегда ясно.
Кроме того, почему вы уперлись в эндокринолога. Эндокринолога может и не быть рядом. А пациент может лежать где-нибудь в кардиологическом отделении местной забитой больнички. И у врача может не быть возможности отправить пациента на анализы. А делать надо что-то здесь и сейчас.
Впрочем, пишите как считаете нужным. Как позволяет квалификация, опыт, оборудование. Личное мнение наконец. На вкус и цвет. Но чем менее специфичное заключение, тем меньше оно информации вмещает. Минимум специфичности - минимум информации. Зато ошибаться не будете. Совсем.
12-1-2018
Андрей Валерьевич, где можно ознакомиться с вашими полезными материалами по УЗИ ЩЖ и ДТЗ? Было бы очень интересно ознакомиться.
14-1-2018
Уважаемый Всеволод Михайлович,
Вы ссылаетесь на мой ответ Александру Павловичу, и, как видно, ориентируетесь на "материалы". Знания о патологии ЩЖ, в т.ч. приложимо к УЗД ЩЖ, есть не только в виде готовых на данный момент "материалов" (в монографиях и статьях), но и в виде моих лекций ("живых" от меня непосредственно и готовящихся "видео"). Монографии указаны на сайте нашей "Клиники щитовидной железы". Уже готово к выпуску издание по клиническому УЗИ ЩЖ (где-то через 1-2 мес. должно выйти в свет; в этом деле лучше не спешить). На сайте Клиники представлены классификации (сущностная и объёма ЩЖ) с комментариями. В монографии "Классификации доброкачественных состояний ЩЖ. Клинический диагноз" (2016) есть с десяток примеров пациентов, с нашими протоколами УЗИ и подробными комментариями (случаи рассмотрены со всех сторон исследования). Вот Вам материалы готовые.
Вы проявили интерес и выразили желание прочесть статью об искажении максимального объёма ЩЖ, на которую Вам предоставил ссылку на другой части этого Форума. Прочли, сделали выводы? Какие?
Мы (в Клинике) уже многое создали для клинической тиреоидологии (в т.ч. в области УЗИ ЩЖ). Лишь часть перевели в "материалы". Но этот процесс идет. Уже готовы к самостоятельному освоению некоторые базовые "материалы". Остальное будет появляться. Также можно получать знания напрямую. Всё зависит от Вашей инициативы, желаний и стараний. Некоторые врачи обращаются непосредственно.
Всего доброго!
15-1-2018
Андрей Валерьевич, очень интересно будет ознакомиться с Вашей новой книгой "издание по клиническому УЗИ ЩЖ". Нужна хорошая клиническая литература именно для целей УЗИ-диагностики этого органа. В сети нашел 2 ваших книги "восстановление ЩЖ" и доброкачественные заболевания ЩЖ. Ознакомлюсь обязательно.
15-1-2018
Обычным , заурядным узистам очень сложно подняться до умопомрачительных высот сознания Андрея Валерьевича Ушакова. Его аудитория - это Foo L. и др.
27-3-2018
Уважаемые коллеги. На мой взгляд наши протоколы созданы не для пациента, а для лечащего врача поэтому надо исходить из их потребностей и наших возможностей. Вот посмотрите, что говорит председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации нейроэндокринологов, Европейской тиреодологической ассоциации, член международной ассоциации эндокринологов (Endo-society) в сторону врачей УЗД:
Галина Афанасьевна Мельниченко
23 марта 2018 21:14
Твою мать, какой идиот просит провести диф диагностику АИТ и ДТЗ ? Какому кретину нужно увидеть здоровые надпочечники?
Какая заслонка у Вас на глазах ? Ну ведь сто раз писала не нужны мне узисты для отличения ДТЗ и АИТ."
Несмотря на резкое высказывание оно мне нравится. Резкое оно от эмоций, видимо человеку надоела эта ситуация. Но дело не в резкости высказывания, а в его сути.
Лет 18 назад меня учили по другому, но тесное общение с нашим эндокринологом некоторое время назад позволило мне не морочить себе голову с этим диф диагнозом, что действительно им достаточно просто указания какой кровоток, а не писать три буквы диагноза в конце протокола.
Ссылка на первоисточник https://vrachirf.ru/concilium/44480.html