Патология плода в 1 триместре

Пол пациента: Женщина

Возраст пациента: 27

Краткие данные анамнеза и клиники:

Беременная С., направлена для прохождения 1 скринингового осмотра. При осмотре выявлен один живой плод, КТР 51,8 мм ( 11 нед 6 дн), кости носа определялись, ПИ в венозном протоке 1,08-1,22, кровоток без реверсных значений.

Данные других исследований:
КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА ШЕИ ПЛОДА: ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ 1,2 Т. Н. Трофимова, 3 Д. В. Воронин, 3 И. В. Чубкин, 3 E. В. Петрова 1 Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург, Россия 2 Институт экспериментальной медицины, Санкт-Петербург, Россия 3 Диагностический центр (медико-генетический), Санкт-Петербург, Россия   Выполнено исследование ультразвуковых характеристик кистозной гигромы шеи (КГШ) плода, целью которого было совершенствование ультразвуковой диагностики этой патологии в ранние сроки беременности для улучшения перинатальных исходов. Проанализированы данные о 355 случаях КГШ. Установлено, что частота пренатального выявления кистозной гигромы шеи плода в МГЦ составляет 2,2 на 1000 плодов, существенно превалируя над частотой выявления любых других аномалий плода. Объемная доля КГШ в структуре врожденных пороков развития составляет более 62,8%. Кистозная гигрома выявляется у беременных более молодого возраста, младше 29 лет, наиболее часто в возрасте 16–24 лет. Нормальный кариотип плода при КГШ установлен в 38,5% случаев, из которых 51,7% детей родились здоровыми. Независимо от срока выявления кистозной гигромы шеи плода передне задний размер до 4 мм является прогностически благоприятным признаком исхода беременности. На основании полученных результатов с целью повышения эффективности дородового выявления врожденной и наследственной патологии для региональных центров пренатальной диагностики предложен комплексный алгоритм диагностики состояния плода при визуализации КГШ в любые сроки беременности. Ключевые слова: кистозная гигрома шеи, ультразвуковое исследование, врожденные пороки развития, исходы беременности, кариотип.   МАТЕРИНСТВО И ДЕТСТВО Кистозная гигрома шеи (КГШ) относится к порокам развития лимфатической системы плода, объединенным общим названием «лимфангиомы плода». Лимфангиома является доброкачественным образованием, локализация которого в области шеи в большинстве случаев характерна для антенатального периода развития, тогда как в постнатальном периоде для нее более характерна подмышечная или внутрибрюшная локализация. При ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности необходимо различать два ультразвуковых феномена: увеличенное воротниковое пространство и кистозную гигрому шеи. Кистозная гигрома представляет собой патологическое скопление жидкости в области шеи плода и является одной из наиболее часто встречающихся аномалий, связанных с анеуплоидией [5, 6]. Кистозная гигрома шеи плода — аномалия развития лимфатических сосудов в области задней и боковых поверхностей шеи, при которой образуется опухоль, состоящая из многочисленных полостей, выстланных эндотелием и содержащих серозную жидкость; пространство между этими полостями представлено бедной клетками рыхлой мезенхимной тканью; пролиферация эпителиальных тяжей, имеющих в своем составе лимфатические капилляры, обусловливает инфильтративный рост данного образования [7]. Таким образом, КГШ плода — это многокомпонентная структура, характеризующаяся наличием кистозных округлых полостей, наличием перегородок, которые могут представлять собой или эпителиальные тяжи, или стенки яремных мешков, или соединительнотканные волокна формирующихся связок, например выйной связки, которая образуется между затылочной костью и остистыми отростками шейных позвонков [8, 9]. При этом периферические лимфатические сосуды в области локализации КГШ отсутствуют либо являются недоразвитыми [10, 11]. Воротниковое пространство в конце первого триместра беременности может быть визуализировано у всех плодов, а его увеличение, превышающее 95 процентиль нормативных значений для определенного срока беременности, связано с избыточным скоплением жидкости между кожей и тканями, окружающими позвоночник в области тыльной поверхности шеи плода. Выявление отека в затылочной области у плодов обусловлено наличием многочисленных расширенных периферических лимфатических сосудов, распространением веретенообразных мезенхимных клеток, что и определяет избыточное скопление жидкости в подкожных тканях [10, 11]. Благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвуковых диагностических приборов с высоким разрешением в последние десятилетия отмечается значительное увеличение частоты выявления КГШ у плодов в конце первого триместра беременности [6, 12, 13]. Клиническая значимость пренатальной диагностики данной аномалии развития плода обусловлена высокой вероятностью неблагоприятного исхода беременности ввиду ее частого сочетания с хромосомными аномалиями, врожденными структурными аномалиями развития органов и систем с более поздней манифестацией, а также с повышением частоты спонтанной антенатальной смертности плодов [13–15]. В то же время в 35% случаев при пренатальном выявлении КГШ в последующем возможен ее постепенный регресс и рождение здоровых новорожденных [14, 15]. Несмотря на относительно высокую частоту пренатального выявления КГШ, в литературе отсутствует достаточное количество данных относительно особенностей пренатальной ультразвуковой диагностики КГШ и результатов вынашивания беременности при этой патологии. Это обусловливает необходимость разработки критериев и алгоритмов ранней диагностики КГШ плода, установления частоты ее сочетания с другими структурными аномалиями плода в целях разработки методики пренатального консультирования и определения оптимальных методов ведения беременности при этой патологии развития плода. Материалы и методы исследования. Выполнен ретроспективный анализ данных ультразвуковых исследований, проведенных на базе отделения ультразвуковой и пренатальной диагностики СанктПетербургского «Диагностического центра (медико-генетического)» с 1999 по 2010 г. В исследование вошли 355 беременных, у плодов которых была диагностирована КГШ. В анализ включены только случаи с известным исходом беременности. Исслед о- вание проводили на ультразвуковых аппаратах Accuvix XQ (Medison), Logiq 500 PRO (GE), Sonoline G60S (Siemens), Logiq 400 MD (GE) с использованием мультиплоскостной методики сканирования трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками. Критерием установления диагноза КГШ было выявление объемного анэхогенного образования в области задней поверхности шеи, имеющее ячеистое строение за счет перегородок и кистозных полостей (рис. 1). В качестве контрольной группы использованы данные ультразвуковых протоколов 19266 пациенток с физиологически протекавшей беременностью, завершившейся рождением здоровых детей. Обе группы были однородны по возрасту женщин и сроку беременности на момент диагностики. Средний возраст основной группы беременных составил 29,2±6,3 года — от 15 до 44 лет, их соматический и наследственный анамнез не был отягощен. Возраст беременных контрольной группы составил 30,6±5,3года. Средний срок беременности на момент выявления 14 недель и 1 день (минимум — 8 недель и 5 дней, максимум — 39недель и 6 дней). При выявлении КГШ у плода всем женщинам предлагалось проведение пренатального кариотипирования и детальное ультразвуковое исследование в целях выявления сочетанных пороков развития. Из 355 плодов у 252 КГШ была выявлена в I триместре беременности, у 97— во II триместре и у 6 плодов — в III триместре. Для оценки величины КГШ проводили измерение ее максимальных размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Критерии выявления кистозной гигромы плода: 1) увеличение размера мягких тканей тыльной поверхности шеи плода в сагиттальной плоскости более 2,5 мм; 2) наличие эхонегативных кистозных образований в области задней и боковых поверхностей шеи с наличием перегородок; 3) наличие выбухания эхонегативных кистозных образований мягких тканей шеи плода. Измерение объема КГШ проводили по формуле вычисления объема вращающегося эллипсоида (π/6=0,523) с поправочным коэффициентом, наиболее точно соответствовавшим реальному объему — 0,479 вместо 0,523 [16]. Статистическую обработку материала осуществляли при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows (ver. 9). Оценку частоты сочетания КГШ плода с другими исследованными показателями проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Результаты и их обсуждение. Для выявления частоты КГШ исследовали массив данных за период 2005–2010 гг. Проанализирована частота обнаружения различных ВПР при скрининговых сроках беременности. Всего выявлено 419 плодов с различными ВПР. Самой частой аномалией была КГШ, которая имела место у 263 плодов, что составило 62,8%. При этом у 141 плода эта аномалия была изолированной, у 44 сочеталась с другими пороками развития, а у 78 — сочеталась с хромосомными аномалиями. Следующими по частоте выявления были пороки ЦНС — 80 (19,1%), затем пороки развития передней брюшной стенки — 42 (10%) (табл. 1). Последовательное сравнение данных «Региональ- ного регистра врожденных пороков развития» за 1999–2010 гг. по 4-летним периодам показало значимое (p<0,05) увеличение частоты выявления КГШ на 1000 плодов. Так, частота выявления составила на первом этапе (1999–2002 гг.) 0,78случаев на 1000 плодов, в последующем периоде наблюдения возросла в 1,8 раза — до 1,31. Максимальным было значение данного показателя в 2007–2010 гг.— 4,8 на 1000 плодов (табл. 2). При расчете 95% доверительного интервала по методу Клоппера–Пирсона частота выявления КГШ в МГЦ составила 2,15 (0,78–4,80) на 1000 плодов. Установлено, что максимальной была частота выявления КГШ (в 43,7% случаев) на сроке 12– 14недель беременности, в 26,5% случаев — на сроке 15–19 недель. До 12 недель беременности КГШ отмечалась у 21,1% беременных, минимальной была частота выявления КГШ после 20 недель беременности — 8,7% случаев (табл. 3). Исследование показало, что в 65% случаев КГШ была выявлена на сроках беременности — до 15 недель. Оценка возрастного распределения пациенток основной и контрольной групп показала, что доля беременных младше 24 лет среди тех, у кого выявлена КГШ плода (24,8%) почти в 2 раза (p<0,05) превосходила соответствующую долю в контрольной группе (12,5%) (табл. 4). На следующем этапе исследования был проведен анализ характеристик беременности и исходов при КГШ плода. 124 пациенткам (34,9%) пренатальное кариотипирование не производилось. 100 беременных решили прервать беременность, а у 24 произошла самопроизвольная антенатальная гибель плода. Инвазивная диагностика и последующее кариотипирование плодов выполнены у 231 пациентки (65,1%). Патологический кариотип отмечен у 142плодов (61,5%), из них: у 58 плодов (40,9%) выявлен синдром Тернера; у 41 плода (28,9%) — синдром Дауна; у 26 плодов (18%) — синдром Эдвардса; у 10 плодов (7%) — дериватная хромосома, триплоидия или тетраплоидия; и у 7 плодов (4,9%) синдром Патау. Спонтанная антенатальная гибель плода произошла у 6 пациенток (4,2%). По решению самих беременных в 7 случаев (4,9%) родились дети с хромосомными аномалиями. Нормальный кариотип установлен у 89 плодов (38,5%). В связи с неадекватным пренатальным консультированием беременных, несмотря на отсутствие аномалий кариотипа у плода при наличии КГШ, 26 пациенток решили прервать беременность. Спонтанная антенатальная гибель плода произошла у 4 пациенток (4,5%), постнатальная гибель констатирована у 3, в 3,4% случаев (в первом случае вследствие гипертрофия миокарда, нарушение сократительной способности сердца, во втором — вследствие острого лейкоза, в третьем — вследствие гипоплазии левых отделов сердца плода). Следует отметить, что из этой группы почти половина детей родились здоровыми — 46 человек, что составило 51,7%. Группа новорожденных, состояние которых нуждалось в дальнейшем наблюдения врача, составило 11,2% (10 детей, требующих лечения КГШ или сопутствующей патологии). Результаты оценки передне-заднего размера КГШ в разные периоды беременности при благополучных (рождение здоровых новорожденных, новорожденных, требующих хирургической коррекции) и неблагополучных (хромосомные аномалии, спонтанная антенатальная гибель, постнатальная гибель) исходах представлены в табл. 5. Как видно, значение показателя в группе с неблагополучным исходом во все сроки исследования было выше, чем в группе с благополучным исходом. При этом в сроки исследования 12–14 недель, 15–19, 20 и более недель беременности значения данного показателя при неблагополучном исходе значимо (p<0,05) превышали таковые в группе с благополучным исходом. При анализе исследуемой группы было отмечено увеличение частоты сочетания передне заднего размера КГШ с наличием отека у плода (r=0,48, p<0,001), гидроторакса (r=0,49, p<0,001), выявлением гиперэхогенного фокуса левого желудочка сердца (r=0,44, p<0,001), гиперэхогенного кишечника (r=0,12, p<0,05) и костной патологии плода (r=0,13, p<0,05) (табл. 6). В исследуемой группе величина передне-заднего размера КГШ была отрицательно связана с регрессом кистозного образования. Для выявления значений передне-заднего размера КГШ, принципиально связанных с исходами беременности применен метод построения классификационных деревьев [1, 17]. Это один из наиболее важных способов, используемых при проведении «добычи данных и разведывательного анализа» (Data Mining), позволяющий выявлять классифицирующие правила для предсказания принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу (благоприятные или неблагоприятные исходы беременности). Получены два принципиально важных диагностических пороговых критерия для данной величины — 4,0 и 7,5 мм. Как видно из табл. 7, доля неблагополучных исходов возрастает (с 4,6% до 93%) при увеличении передне-заднего размера КГШ. При значении данного показателя более 7,5 мм имеется значительный риск неблагоприятного исхода (OR=301,0). Представляется, что важным диагностическим и прогностическим признаком, сочетающимся с наличием КГШ плода, является наличие яремных мешков шеи плода — первых эмбриональных лимфатических мешков, из которых вырастают первые презумптивные лимфатические сосуды и которые позже трансформируются в лимфатические мешки лимфатической системы организма [18] (рис. 2). Исследование показало, что частота обнаружения яремных мешков при КГШ плода составила 18,9% (66 случая из 349). Сопоставление частоты выявления множество камер (количество кистозных полостей в образовании) и ЯМ при различных кариотипах показало, что при патологическом кариотипе множество камер выявлено в 66,7% случаев, значимо (p<0,05) чаще, чем при нормальном кариотипе,— в 33,3% случаев (табл. 8). Как без ЯМ, так и в случае выявления ЯМ при множестве камер патологический кариотип определяется значимо (p<0,05) чаще. Не отмечено связи между количеством камер и выявлением ЯМ с исходами беременности, поскольку при выявлении ЯМ (66 случая) более чем в половине наблюдений выполнялось прерывание беременности — 46 случаев (63,6%). Многокамерность выявлена в 225 (63,4%) из 355 случаев, при этом в 244 (68,7%) наблюдений беременность была прервана. С увеличением яремных мешков отмечено значимое увеличение объема КГШ (r=0,46, p<0,05), отека (r=0,40, p<0,05), увеличение передне-заднего размера мягких тканей задней поверхности шеи плода (r=0,62, p<0,05) (табл. 9). Частота обнаружения левого яремного мешка положительно связана с диаметром или объемом этого образования, c частотой выявления пороков сердца (r=0,46, p<0,05), гиперэхогенным фокусом (r=0,38, p<0,05) и выявлением гидроторакса (r=0,48, p<0,05). Согласно определению F. D. Malone и соавт. (2005), кистозная гигрома — это увеличенное гипо- эхогенное пространство, расположенное на задней поверхности шеи плода и распространяющееся на всю длину спины плода, в котором присутствуют хорошо различимые перегородки [15]. Учитывая характерную эхографическую картину при этой аномалии развития, данный диагноз должен устанавливаться уже на первом уровне городского пренатального скрининга. В большинстве случаев при ее выявлении в ходе ультразвукового исследования консультирование пациентки определяет рекомендацию о прерывании беременности в связи с высокой вероятностью неблагоприятного исхода. Отсутствие данных о структуре исходов беременности с КГШ плода не позволяет осуществлять адекватное консультирование, не разработан общепринятый алгоритм обследования и тактики ведения беременности при выявлении КГШ плода. В то же время полученные нами результаты свидетельствуют, что выявление КГШ плода не является абсолютным показанием к прерыванию беременности, однако при ее обнаружении существует высокая вероятность наличия хромосомных заболеваний плода, сочетанных пороков развития или самопроизвольного прерывания беременности. При нормальном кариотипе плода возможно продолжение беременности, при этом рекомендуется детальное ультразвуковое исследование и наблюдение за динамикой КГШ в специализированных учреждениях, занимающихся углубленными исследованиями плода. При исключении сочетанных пороков развития возможно рождение здорового ребенка. Факторами, снижающими вероятность рождения здорового новорожденного при КГШ плода, являются большие размеры гигромы, сочетание ее с генерализованным отеком, наличие других структурных аномалий плода. O. Graesslin и соавт. (2007) и A. Gedikbasi и соавт. (2009) [19] сообщили о 52,7% и 47,6% беременных, у которых диагностирована КГШ плода, соответственно. В половине случаев анеуплоидий был диагностирован синдром Тернера, 32,1% пришлось на долю синдрома Дауна, еще 10,7% составили пациенты с синдромом Эдвардса. Показано, что синдром Тернера является наиболее часто встречающейся формой анеуплоидии, сопровождающей КГШ с перегородками [15]. В нашем исследовании предпринята попытка оценить прогностическое значение такого «лимфостатического маркера», как яремные мешки. Частота выявления яремных мешков при КГШ плода в нашем исследовании составила 18,9% (66 случая из 355). В нашем исследовании отмечена положительная корреляционная связь частоты выявления увеличенных яремных мешков с различной патологией при КГШ. Мы установили, что с увеличением яремных мешков отмечено значимое увеличение передне-заднего размера КГШ (r=0,49, p<0,05), увеличение объема КГШ (r=0,46, p<0,05), отека (r=0,40, p<0,05), увеличение шейной складки (r=0,62, p<0,05). При этом частота выявления увеличенного левого яремного лимфатического мешка положительно связана c частотой обнаружения пороков сердца (r=0,46, p<0,05), с наличием гиперэхогенного фокуса в сердце плода (r=0,38, p<0,05) и выявлением гидроторакса (r=0,48, p<0,05). Кроме того, наибольшая объемная доля коррелирующих признаков была характерна для наличия яремных мешков шеи (9,4%). По данным S. I. Eckmann-Scholz и соавт. (2014), в 47% случаев определяются яремные мешки у плодов с увеличением ТВП и аномальным кариотипом и ВПР [22]. Несмотря на то, что в исследовании не выявлено достоверных связей, подтверждающих влияние ЯМ на исходы при КГШ, учитывая вышеизложенное, мы считаем, что УЗИ очагового лимфостаза (увеличенных яремных мешков) может быть маркером более тяжелого повреждения эндотелия лимфатических сосудов. При отсутствии подобных изменений в области боковой поверхности шеи плода можно предположить более оптимистический прогноз для пролонгирования беременности при КГШ. Результаты исследования, полученные на большом клиническом материале, позволяют стандартизировать подходы к обследованию беременных при выявлении кистозной гигромы шеи плода. На основании полученных результатов с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии для региональных центров пренатальной диагностики предложен комплексный алгоритм диагностики состояния плода при визуализации КГШ в любые сроки беременности (рис. 3). Выводы. 1. Частота пренатального выявления кистозной гигромы шеи плода по данным МГЦ и женских консультаций города составляет 2,2 на 1000 плодов. 2. Частота первичного выявления КГШ существенно превалирует над частотой выявления любых других аномалий плода на сроках беременности до 15 недель и составляет более 62% от общего количества врожденных пороков развития. 3. Частота КГШ у плодов беременных более молодого возраста, младше 25 лет (24,2%) в два раза превосходит частоту встречаемости в контрольной группе (12,5%). 4. Нормальный кариотип при КГШ диагностирован у плодов в 38,5% случаев (89 плодов), из которых 51,7% (46 детей) рождены здоровыми. 5. Патологический кариотип выявлен у плодов в 61,5% случаев (142 плода), из них в 40,9% случаев (58 плодов) выявлен синдром Тернера, в 28,9% случаев (41 плод) — синдром Дауна, в 18,3% случаев (26 плодов) — синдром Эдвардса. В 7% случаев (10 плодов) обнаружена дериватная хромосома или триплоидия или тетраплоидия. Синдром Патау выявлен в 4,9% случаев (7 плодов). 6. Независимо от срока выявления КГШ плода переднезадний размер мягких тканей задней поверхности шеи менее 4,0 мм является прогностически благоприятным признаком исхода беременности. 7. При нормальном кариотипе и наличии сочетанной патологии рекомендуется консультация профильных специалистов (хирургов, нейрохирургов, кардиологов), при отсутствии сочетанных аномалий или наличии аномалий, поддающихся коррекции,— пролонгирование беременности. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1

Какая патология у плода?