Неожиданно...

Пол пациента: Мужчина

Возраст пациента: 52

Краткие данные анамнеза и клиники:

Пациент обследовался у уролога по поводу жалоб на затруднение при мочеиспускании, вялую струю мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря. Направлен на ТРУЗИ с определением остаточной мочи. На ТРУЗИ ДГПЖ объемом около 40см3 без каких то особенностей (по этому сканы даже не привожу). А вот при трансабдоминальном исследовании выявлено образование малого таза. Неожиданно...

Данные других исследований:
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов ЖКТ, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака прямой кишки составило 23 924 человека: 11 719 мужчин и 12 205 женщин. Заболеваемость раком прямой кишки в России в 2007 г. была 16,8 на 100 тыс. населения, в том числе у женщин - 16,0, у мужчин - 17,8. Наиболее высокие показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Мурманской области (20,6), у женщин - в Чукотском автономном округе (19,5), а наименьшие - также у мужчин в Чукотском автономном округе (4,9), у женщин - в Калмыкии (3,2). С 2000 по 2005 г. в России заболеваемость раком прямой кишки выросла у мужчин в большей степени, чем у женщин (соответственно на 15,6 и 7,4 %). Летальность больных раком прямой кишки в течение 1-го года с момента установления диагноза в РФ снизилась с 36,5 % в 1997 г. до 30,0 % в 2007 г. Смертность от новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса в России имеет тенденцию к росту: в 2000 г. показатели смертности мужчин на 100 тыс. населения составляли 9,3, в 2005 г. - 10,0, а у женщин - соответственно 5,7 и 5,7. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол). К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся: • полипы (аденоматозные, ворсинчатые); • полипоз диффузный (семейно-наследственный); • хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона; • трещины, свищи - аноректальные. Полипы относятся к группе облигатного предрака с высокой вероятностью трансформации в рак. Формы роста и гистологическая структура опухолей прямой кишки Деление на стадии. Закономерности метастазирования Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли: • экзофитная; • эндофитная; • смешанная, или переходная. При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы: а) железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр - чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки; б) плоскоклеточный рак, меланома - поражается аноректальный отдел прямой кишки. По степени дифференцировки гистологически различают рак прямой кишки высокодифференцированный, средней степени дифференцировки, низкодифференцированный. Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и международная классификации. Отечественная классификация: • I стадия - небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки; регионарных метастазов нет; • II стадия - опухоль или язва размером до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки; метастазов нет или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке; • III стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах; • IV стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные (гематогенные) метастазы. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (2002) аналогична классификации рака ободочной кишки. Особенности имеются для рака анального канала. Правила классификации Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Регионарные лимфатические узлы Прямая кишка: верхние, средние и нижние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, околопрямокишечные, боковые крестцовые, прекрестцовые лимфоузлы, а также узлы крестцового мыса (Герота). Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку. Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*. Т1 - опухоль поражает подслизистый слой. Т2 - опухоль проникает в мышечный слой. Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку. Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани** *** и (или) проникает через висцеральную брюшину. Обратите внимание! * К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки. ** Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку). *** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3. N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более. Обратите внимание! Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. Патоморфологическая классификация pTNМ Критерии выделения категорий рТ, pN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и М. С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pNO. Группировка по стадиям Прямая кишка делится на 3 части: 1) анальную, или промежностную (длина 2,5-3 см); 2) среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см); 3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см). Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже - в надампулярном (12-15 %), еще реже - в аноректаль- ном (5-8 %). Ампулярный отдел прямой кишки делится на 3 части: нижне-, средне- и верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет по 25-27 %. Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации поражения: а) от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них - в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы; б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипогастральных лимфатических узлов; в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему НПВ (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани). ДИАГНОСТИКА Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но тем не менее процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер. Используются: • Клинические методы - сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, в том числе семейного, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом. • Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки (рис. 22.1). • Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки. • УЗИ и КТ - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах (рис. 22.2). Рис. 22.1. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки. Эндоскопическое исследование Рис. 22.2. Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки (стрелки). Компьютерная томограмма • Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (т99Тс, пирфотекс, технефор). • Рентгенологическая диагностика: ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши» (рис. 22.3). • Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты). Бензидиновая проба проводится следующим образом. На мазок кала в чашке Петри, лежащий на белом фоне, наносят 2-3 капли раствора бензидина и столько же перекиси водорода. При положительной реакции появляется зеленое или синее окрашивание. Если окраска не развивается или появляется позже 2 мин, проба считается отрицательной. Бензидиновая проба является наиболее чувствительной и дает положительный результат с разведением крови 1:100 000-1:250 000. Гваяковая проба также используется для определения скрытой крови в кале. На небольшое количество кала в виде мазка наносят по 2-3 капли ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой смолы и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое или фиолетовое окрашивание. Проба с гваяковой смолой дает положительный результат с разведениями крови 1:50 000. Пирамидоновая проба выполняется следующим образом. Небольшой объем кала разводят в 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют равный объем раствора амидопирина и по 10-12 капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Эта проба по чувствительности занимает промежуточную позицию между бензидиновой и гваяковой пробами. • Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине. • Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь. • Лапаротомия диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.

диагноз?