Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.
Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.
Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни кто-либо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой-либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений, опубликованных CSC.
Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG (info@isuog.org).
Плановое ультразвуковое исследование (УЗИ) является неотъемлемой частью ведения беременности в случае, когда оно доступно и имеются необходимые ресурсы. Обычно оно проводится во втором триместре, однако рутинное сканирование все чаще выполняется во время первого триместра беременности, особенно в специализированных клиниках.
Современные научные разработки, включая сканирование с помощью высокочастотных трансвагинальных датчиков, позволили значительно повысить разрешение ультразвуковой визуализации в первом триместре до уровня, который необходим для детальной оценки и мониторирования развития плода в ранние сроки.
Целью данного документа является предоставить рекомендации для практикующих работников здравоохранения выполняющих или планирующих выполнять ультразвуковые исследования плода в первом триместре беременности в плановом порядке или по показаниям. “Первый триместр” здесь определяется, как период беременности от момента времени, когда жизнеспособность плода может быть подтверждена (то есть обнаружение в полости матки плодного яйца с эмбрионом, демонстрирующим сердцебиение) до 13+6 нед гестации.
Ультразвуковые исследования, выполняемые в более поздние сроки, не рассматриваются в этом Руководстве. В настоящих рекомендациях до 10 нед беременности используется термин “эмбрион”, а послеэтого срока – “плод”, для отображения того факта, что после 10 нед органогенез практически закончен и дальнейшее развитие главным образом включает рост плода и созревание его органов и систем.
В общем, основной целью ультразвукового исследования плода является получение точной информации, которая позволит оптимизировать пренатальное ведение беременности с наилучшим клиническим исходом для матери и плода. В ранние сроки важно подтвердить жизнеспособность плода, точно установить срок гестации, определить количество плодов и, в случае наличия многоплодной беременности, оценить ее хориальность и амниальность. Кроме того ближе к концу первого триместра беременности УЗИ предоставляет возможность выявить грубые пороки развития плода, а также, если скрининг хромосомных аномалий входит в программу здравоохранения страны, провести измерение толщины воротникового пространства (ТВП).
Надо признать, однако, что многие серьезные пороки могут развиться в более поздние сроки беременности или могут быть не обнаружены даже очень опытным специалистом, использующим самое современное оборудование.
Нецелесообразно предлагать ультразвуковое исследование рутинно просто лишь для подтверждения самого факта беременности в ранние сроки при отсутствии каких-либо клинических опасений, патологических симптомов или особых показаний.
Рекомендуется предлагать первое ультразвуковое исследование в сроке от 11 до 13+6 нед гестации, поскольку в этот период УЗИ позволяет достичь целей описанных выше, т.е. подтвердить жизнеспособность плода, точно установить срок, определить количество жизнеспособных плодов и если требуется провести оценку анатомии плода и риска хромосомной патологии. Перед началом исследования специалист должен проконсультировать женщину/пару относительно потенциальной пользы и ограничений ультразвукового исследования в первом триместре (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Специалисты, которые на регулярной основе проводят акушерские ультразвуковые исследования, должны пройти специализированное обучение, предназначенное для подготовки специалистов в области ультразвуковой диагностики у беременных женщин (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Для достижения оптимальных результатов плановых ультразвуковых исследований, предполагается, что исследования должны выполняться специалистами, которые соответствуют следующим критериям:
Рекомендуется использовать оборудование со следующими минимальными требованиями:
Заключение ультразвукового исследования должно быть представлено в виде электронного и/или бумажного документа (см. образец в Приложении). Данные документы должны сохраняться в локальном архиве в соответствии с местными инструкциями и быть доступным для пациентки и направившего ее специалиста (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Время воздействия ультразвука на плод должно быть минимизировано, посредствам как можно более короткого времени исследования и использования возможно более низких значений акустической мощности для получения диагностической информации в соответствии с принципом ALARA (As low as reasonably achievable – так минимально, насколько это целесообразно) (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Многие международные профессиональные организации, включая ISUOG, достигли соглашения, что использование В- и М-режимов в ходе пренатальной эхографии является безопасным на всех сроках беременности, учитывая наличие ограничений их акустической мощности.
Допплерография, однако, сопряжена с более выраженным энергетическим воздействием и, таким образом, с большим потенциальным биологическим эффектом, особенно при использовании озвучивания в маленькой по размеру зоне интереса. Применение допплерографии должно осуществляться в первом триместре строго по показаниям. Более подробную информацию можно найти в Положении о Безопасности (Safety Statement) ISUOG.
Эти Рекомендации представляют собой международный стандарт для проведения ультразвукового исследования плода в первом триместре беременности, однако должны учитываться поправки с учетом местных условий и принципов медицинской практики. Если исследование не может быть выполнено согласно принципам настоящего Руководства, рекомендуется документировать причину данного обстоятельства.
В большинстве случаев будет приемлемо провести повторное исследование или направить пациентку к другому специалисту. Это следует осуществить как можно быстрее, чтобы минимизировать необоснованную тревогу пациентки и связанную с этим отсрочку в получении необходимых результатов для достижения поставленных целей изначального исследования (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Определение хориальности и амниальности является важным для оценки и ведения многоплодной беременности. Хориальность должна быть определена в ранние сроки беременности, когда визуализация характерных признаков этого состояния наиболее надежна. Как только это осуществлено, последующее ведение беременности, включая сроки и количество ультразвуковых исследований должно быть спланировано согласно доступным ресурсам здравоохранения и местным протоколам ведения (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
В данном Руководстве понятие “срок” определяется как менструальный срок или срок гестации, который на 14 дней превышает срок с момента зачатия. Ультразвуковая визуализация эмбрионального развития хорошо согласуется с “временным графиком развития” эмбриона человека описанным в системе стадий по Карнеги (Carnegie stages system).
Обычно размер эмбриона составляет 1–2 мм, когда он впервые может быть обнаружен при ультразвуковом исследовании, и далее увеличивается в длину примерно на 1 мм в день. Головной и каудальный концы эмбриона неразличимы ранее 53 дня (примерно до 12 мм), когда становится видна полость ромбовидной формы (будущий четвертый желудочек мозга).
Определение жизнеспособности
Термин “жизнеспособность” подразумевает способность к независимому существованию вне матки и, строго говоря, не может быть применен к эмбриональному или раннему плодному периоду жизни. Однако этот термин был принят в ультразвуковой практике и означает, что визуализируется сердечная деятельность эмбриона или плода, и это подразумевает, что он “жив”.
Следовательно, с точки зрения ультразвуковой диагностики жизнеспособность – это термин, используемый для подтверждения наличия эмбриона с сердцебиением на момент исследования. При нормальной беременности сердечная деятельность у эмбриона может быть обнаружена уже на 37 день гестации, то есть момента, когда начинаются сокращения сердечной трубки. Сердечная активность часто обнаруживается, когда размер эмбриона составляет 2 мм и более, но может быть не очевидной приблизительно у 5–10% жизнеспособных эмбрионов размером от 2 до 4 мм.
Определение наличия плодного яйца в полости матки
Наличие плодного яйца в полости матки является очевидным признаком того что беременность внутриматочная, но критерии понятия плодное яйцо остаются четко не определены. Использование таких терминов как “вероятно пустое” яйцо (apparently empty), “двойное децидуальное кольцо” (double-decidual ring) или даже “псевдо плодное яйцо” (pseudosac) не являются точным подтверждающим или опровергающим признаком внутриматочной беременности.
В конечном итоге, это субъективное решение, которое, следовательно, будет зависеть от опыта специалиста, выполняющего ультразвуковое исследование. У асимптомных пациенток, рекомендуется подождать до момента появления эмбриона в полости плодного яйца, так как это подтвердит, что данная “анэхогенная киста” на самом деле является именно плодным яйцом (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
В первом триместре средний внутренний диаметр (СВД) плодного яйца определяется начиная с 35 дня от первого дня последней менструации. СВД представляет собой среднее значение трех взаимно перпендикулярных измерений внутренней полости плодного яйца. Существуют номограммы для обоих измерений как для копчикотеменного размера (КТР), так и для СВД плодного яйца.
Однако при наличии эмбриона, КТР обеспечивает более точную оценку срока беременности, поскольку измерения СВД демонстрируют большую вариабельность в предсказании сроков гестации.
Какие измерения должны быть выполне ны в первом триместре беременности?
Измерение КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступа. Должно быть получено срединное сагиттальное сечение всего эмбриона или плода, при этом в идеале он должен располагаться на экране горизонтально.Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало б`ольшую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча.
При установке крестиков электронного измерительного курсора следует обращать внимание, чтобы плод находился в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Конечные точки темени и копчика должны четко визуализироваться. Необходимо быть внимательным, чтобы не включать в измерение такие структуры как желточный мешок.
Признаком, который позволит убедиться в том, что плод находится в нейтральном положении, будет служить обнаружение полоски амниотической жидкости между подбородком и грудной клеткой плода (рис. 1). Однако в ранние сроки беременности (около 6–9 нед), когда эмбрион обычно находится в гиперфлексии, это условие может оказаться трудным для выполнения.
Рис. 1. Метод измерения копчикотеменного размера у плода с КТР 60 мм (12+3 нед). Обратите внимание на нейтральное положение шеи.
В таких случаях, измерение на самом деле представляет собой длину от шеи до копчика, но все равно обозначается термином КТР. В очень ранние сроки беременности обычно не представляется возможным различить головной и каудальный концы и поэтому просто измеряется наибольшая длина. Бипариетальный размер (БПР) и окружность головки (ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. В 10 нед гестации должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения.
Ближе к 13 нед таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних рогов и нижних затылочных долей желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка.
Проводя измерение БПР, располагать крестики курсора следует согласно тому методу, который использовался для построения номограмм. В практике применяются оба метода: от наружной поверхности одной до внутренней поверхности другой париетальной кости и от наружного контура одной до наружного контура другой (рис. 2).
Рис. 2. Головка плода.
(а) Измерение бипариетального размера (БПР) – крестики курсора. Обратите внимание на точный поперечный срез головки и центральное положение третьего желудочка, а также срединные структуры (Т обозначает третий желудочек и таламус). В этом сечении также может быть измерена окружность головки. (б) Сосудистые сплетения (С), серп мозга и межполушарная борозда (стрелки) в норме. Отмечается, что сосудистые сплетения распространяются от медиальной до латеральной границы задних рогов желудочков. Латеральные стенки передних рогов обозначены головками стрелок.
Другие измерения
Существуют номограммы для окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости и большинства органов плода, но измерениеэтих структур в ходе базисного ультразвукового исследования в первом триместре нецелесообразно.
Для установления точного срока гестации раннее ультразвуковое исследование следует назначать беременным женщинам в периоде от 10+0 до 13+6 недель. (Рекомендация уровня А)
При ультразвуковой оценке возраста эмбриона/плода (определение срока) используются следующие допущения:
Точное определение срока является важным для правильного ведения беременности и служит основным показанием для выполнения планового ультразвукового исследования в первом триместре. Оно обеспечивает ценную информацию для последующей оптимальной оценки роста плода в поздние сроки, соответствующей акушерской тактики в целом и особенно при ведении недоношенной и переношенной беременности.
За исключением беременностей, возникших вследствие вспомогательных репродуктивных технологий, точную дату зачатия нельзя определить наверняка и поэтому определение срока ультразвуковым методом является наиболее надежным способом, с помощью которого можно установить точный гестационный возраст плода.
Поэтому всем беременным женщинам рекомендуется предлагать раннее ультразвуковое исследование в период 10–13 полных недель (от 10+0 до 13+6 нед) для определения точного срока и обнаружения многоплодной беременности. В первом триместре многие показатели тесно связаны со сроком гестации, но КТР является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах плюс/минус 5 дней.
В очень раннем сроке беременности, когда размеры плода относительно малы, ошибки измерений будут иметь более существенное влияние на определение срока гестации; поэтому оптимальным временем для такой оценки является срок гдето между 8 и 13+6 неделями (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
От 11 до 13+6 недель КТР и БПР являются двумя наиболее часто измеряемыми параметрами для определения строка беременности. Многими авторами были опубликованы номограммы для этих показателей. Измерения могут выполняться с использованием трансабдоминального или трансвагинального доступа. Применение номограмм для одноплодной беременности является правомерным и в случае многоплодной беременности. Подробности некоторых публикаций, посвященных разработке номограмм представлены в табл. 1.
.jpg)
Таблица 1. Номограммы фетометрии для использования в первом триместре в период до 13+6 недель
Использовать измерение КТР для определения срока гестации рекомендуется только в период, пока его значение не превышает 84 мм; после этого может оцениваться ОГ, поскольку этот параметр оказался несколько более точным по сравнению с БПР (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
Ультразвуковое исследование в середине второго триместра (18–22 нед) остается основным стандартом в оценке анатомии плода при беременности как низкого, так и высокого риска.
Возможность исследовать анатомию плода и выявлять аномалий развития в первом триместре появилась в конце 1980-х и начале 1990-х годов в связи с появлением высокоразрешающих трансвагинальных датчиков. Внедрение скрининга хромосомной патологии в 11–13+6 недель путем измерения толщины воротникового пространства (ТВП) разожгло интерес к ранней визуализации анатомии плода (табл. 2). Преимущества, которые были описаны, включают раннее выявление и исключение многих грубых пороков развития, раннюю диагностику у матерей группы риска, раннее генетическое тестирование и более простое прерывание беременности в тех случаях, когда это показано.
Таблица 2. Предлагаемый перечень анатомических структур для оценки в ходе ультразвукового исследования в сроке 11 – 13+6 недель
Ограничениями являются: необходимость в обученном и опытном персонале, не изученность показателей отношения цена/польза и позднее развитие некоторых анатомических структур или пороков (например, мозолистого тела, гипоплазии левых отделов сердца), что делает их раннее выявление невозможным и может привести к трудностям в ходе консультирования ввиду неопределенной клинической значимости некоторых находок.
Головка плода
Окостенение (осификация) костей черепа должно визуализироваться к концу 11 нед (рис. 2а). Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какиелибо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа.
В интракраниальном пространстве в 11–13+6 нед доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и в своих задних двух третях заполнены эхогенными сосудистыми сплетениями (рис. 2б). Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. Кора головного мозга в виде очень тонкой, более выраженной в передних отделах, линии окружает большие заполненные жидкостью желудочки. Такая эхографическая картина не должно ошибочно расцениваться как гидроцефалия.
В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 нед было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра.
Также в сроки 11–13+6 нед может быть сделана попытка визуализировать глаза с хрусталиками, межорбитальное расстояние, профиль, включая нос, носовую кость и нижнюю челюсть, а также целостность рта и губ (рис. 3). Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.
Рис. 3. Лицо плода.
(а) Нормальное изображение профиля с носовой костью (NB). Обратите внимание на длину верхней и нижней челюсти. (б) Нормальное изображение глазниц с глазными яблоками и хрусталиками (стрелки). (в) Губы плода в 13 недель. Определяется интактная верхняя губа и линия между губами (стрелка). Визуализация носа (N) затруднена.
Шея
Эхографическая оценка ТВП является частью скрининга хромосомных аномалий и описана ниже. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие какгигромы и яремные лимфатические мешки.
Позвоночник
Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник (рис. 4).
Рис. 4. Позвоночник плода. На срединном сагиттальном сечении поверх позвонков на всем протяжении от шеи до копчика визуализируется интактная кожа (короткая стрелка). Обратите внимание, что тела позвонков уже осифицированы, а дуги, которые все еще остаются хрящевыми имеют изоэхогеннную или гипоэхогенную структуру. В шейном отделе (длинная стрелка) тела позвонков ещё не оссифицированы и хрящевые зачатки гипоэхогенны, что является нормой.
Однако в случае отсутствия очевидных аномалий, невозможность оценки позвоночника плода в этом сроке не должно вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра. Особое внимание следует уделить нормальному виду позвоночника в том случае, когда значение БПР составляет <5-го процентиля.
Грудная клетка
Обычно в грудной клетке визуализируются легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований.
Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости.
Сердце
Нормальное положение сердца преимущественно в левой части грудной клетки (левокардия) должно быть документировано (рис. 5). Было показано, что имеется возможность более детальной ультразвуковой оценки кардиальной анатомии в 11–13+6 недель, но она не является частью обычного планового исследования. В целях безопасности, не рекомендуется использовать допплерографию во время нерасширенного исследования.
Рис. 5. Поперечное сечение грудной клетки плода на уровне четырехкамерного среза сердца; сердечная ось направлена налево (L). Обратите внимание, что предсердия и желудочки симметричны по обе стороны от перегородки (стрелка). Лёгочные поля симметричны и имеют однородную эхогенность. Аорта расположена слева от позвоночника (S).
Брюшная полость
В период с 11 до 13+6 нед желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости (рис. 6а и 6б). Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить нормальный висцеральный ситус. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой (рис 6б).
Рис. 6. Живот плода. (а) Поперечное сечение живота на уровне, где обычно измеряется окружность живота (пунктирная линия), и определяются желудок (S) и пупочная вена (UV). (б) Коронарное сечение живота демонстрирует почки с центральной гипоэхогенной областью, представленной почечной лоханкой (К, стрелки), желудок (S) и диафрагму (Diaph, линии). (в) Прикрепление пуповины (стрелка). Обратите внимание, что визуализируются две пупочные артерии.
К 12 нед мочевой пузырь плода должен определяться как срединно расположенная гипоэхогенная округлая структура в нижнем отделе брюшной полости.
Брюшная стенка
После 12 нед нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода должно быть документировано (рис. 6в). Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы вплоть до 11 нед и должна быть дифференцирована от омфалоцеле и гастрошизиса].
Конечности
Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования в 11–13+6 нед. Фаланги пальцев рук могут быть визуализированы в 11 нед особенно, если используется трансвагинальный доступ (рис 7а).
.jpg)
Рис. 7. Конечности плода. (а) Нормальный вид верхней конечности демонстрирует нормальное взаиморасположение кисти и предплечья. (б) Нормальный вид нижней конечности демонстрирует нормальное положение стопы по отношению к голени. Также визуализируются
почка (К, линия) и желудок (S).
Гениталии
Оценка гениталий и пола плода основана на положении генитального бугорка в срединно сагиттальной плоскости, но это не является достаточно точным, чтобы использовать в клинических целях.
Пуповина
Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист. Непродолжительная по времени оценка области вокруг мочевого пузыря с помощью цветовой или энергетической допплерографии может быть полезна для подтверждения наличия двух пупочных артерий, но это не является частью базисного исследования.
Роль трехмерного (3D) и (4D) режимов сканирования
В настоящее время трехмерная эхография (3D/4D) не используется для базисной оценки анатомии плода в первом триместре, поскольку ее разрешающая способность пока еще уступает 2D режиму. В руках опытного специалиста эти методы могут быть полезными в оценке аномалий, особенно проявляющихся патологией поверхностных структур.
УЗИ скрининг хромосомных аномалий в первом триместре может быть предложен в зависимости от протоколов принятых в системе здравоохранения, наличия подготовленного персонала и доступности ресурсов. Скрининг первого триместра должен включать измерение ТВП.
Эффективность скрининга улучшается при использовании дополнительных маркеров включая такие биохимические показатели как свободный бета или общий хорионический гонадотропин человека (βХГЧ) и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (pregnancy-associated plasma prtein-A – PAPP-A).
При наличии показаний дополнительные маркеры анеуплоидий, такие как носовая кость, трикуспидальная регургитация, реверс кровотока в фазу систолы предсердия в венозном протоке и другие могут быть оценены специалистами с соответствующей подготовкой и сертификацией.
Большинство экспертов рекомендуют измерять ТВП в сроке 11+0 – 13+6 нед, что соответствует КТР в диапазоне от 45 до 84 мм. Это промежуток в сроках гестации был выбран, в связи с тем, что в этот период ТВП как скриннинговый тест работает наиболее оптимально, а размеры плода уже позволяют диагностировать грубые пороки развития, таким образом обеспечивая женщине, вынашивающей плода с пороками, возможность для раннего прерывания беременности.
Для внедрения методики использования ТВП необходимы несколько условий, включая соответствующее оборудование, консультирование и управление, а также специалисты прошедшие специализированную подготовку и сертификацию в этой области. Более подробную информацию можно получить в соответствующих национальных общественных и благотворительных организациях, таких как Фонд Медицины Плода – Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.com).
Однако, даже при отсутствии скриннинговых программ основанных на ТВП, рекомендуется проводить качественную оценку воротниковой зоны у каждого плода, и если она кажется увеличенной, пациентку следует направить к специалисту более высокого уровня.
Как измерять воротниковое пространство?
Измерения ТВП используемые в скрининге должны проводиться лишь специалистами, прошедшими подготовку и сертификацию.
ТВП может измеряться с использованием трансабдоминального или трансвагинального доступа. Плод должен находиться в нейтральном положении, следует получить его сагиттальное сечение, и изображение нужно увеличить таким образом, чтобы оно включало только головку и верхнюю часть грудной клетки плода. Кроме того амниотическая оболочка должна быть идентифицирована отдельно от плода.
Срединная плоскость лица плода будет определяться по наличию эхогенного кончика носа и небной кости прямоугольной формы кпереди от гипоэхогенного промежуточного мозга в центральных отделах и воротниковой мембраны сзади. Если сечение окажется не строго срединное, кончик носа визуализироваться не будет, и появится изображение перпендикулярного костного продолжения в передней части верхней челюсти.
Ультразвуковой аппарат должен позволять выполнять измерения с точностью до 0,1 мм. При оценке ТВП крестики курсора должны быть размещены правильно (on-on – на внутренних поверхностях линий, ограничивающих воротниковое пространство), чтобы измерить максимальное расстояние между воротниковой мембраной и внутренним краем мягких тканей, расположенных поверх шейного отдела позвоночника (рис. 8).
Рис. 8. Эхографическое измерение толщины воротникового пространства.
Если получено более чем одно изображение, удовлетворяющее всем критериям, изображение с наибольшим измерением должно быть архивировано и использовано для оценки риска. Многоплодная беременность потребует особого подхода, с рассмотрением типа ее хориальности.
Как обучать специалистов и осуществлять контроль качества измерений ТВП?
Надежное и точное измерение ТВП требует соответствующей подготовки. Тщательный аудит работы специалистов и конструктивная обратная связь со стороны экспертов налажена во многих странах и должна рассматриваться как весьма необходимая для всех медицинских работников, которые вовлечены в программы скрининга на основании ТВП (рекомендуется стандартами надлежащей клинической практики).
При УЗИ следует проводить оценку эхоструктуры плаценты. Очевидные патологические находки, такие как объемные образования, единичные или множественные кистозные пространства или большие субхориальные скопления жидкости (>5 см), должны быть описаны и прослежены в динамике. Положение плаценты по отношению к шейке матки имеет меньшее значение на этом сроке беременности, поскольку впоследствии в большинстве случаев плацента “мигрирует” от внутреннего зева шейки матки.
Предлежание плаценты (placenta previa) не должно описываться в этом сроке. Особое внимание надо уделять пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе, у которых повышен риск имплантации в области рубца или приращения плаценты (placenta accreta) и связанных с этим серьезных осложнений. У таких пациенток область между мочевым пузырем и перешейком матки в области места расположения рубца после кесарева сечения должна быть тщательно исследована. При подозрении на патологию следует немедленно направить пациентку к специалисту в центр более высокого уровня для дальнейшего обследования и ведения беременности.
Хотя проблема обязательного исследования у женщин с кесаревым сечением в анамнезе может возникнуть в будущем, в настоящее время не достаточно доказательств, чтобы включить оценку области рубца в рутинную практику.
В ходе ультразвукового исследования в первом триместре беременности может быть выявлена как доброкачественная, так и злокачественная гинекологическая патология. Аномалии формы матки, такие как перегородка в полости матки или двурогая матка должны быть описаны в протоколе. Придатки с обеих сторон также должны быть осмотрены на предмет наличия аномалий и объемных образования. Значение таких находок и их дальнейшее ведение не являются предметом обсуждения данных Рекомендаций.
Данное руководство является переводом оригинальной версии, опубликованной ISUOG. Перевод был выполнен экспертами в этой области и отредактирован независимыми рецензентами, владеющими соответствующим языком. Несмотря на то, что сделано все возможное, чтобы не допустить искажения основного смысла, процесс перевода мог привести к небольшим вариациям смысловых оттенков при использовании некоторых слов или терминов.
Таким образом, ISUOG подчеркивает, что переведенное руководство не может рассматриваться, как абсолютно точная копия оригинала, и не несет ответственности за какие-либо несоответствия, поскольку текст руководства прошел процедуру официального одобрения ISUOG только в его оригинальной печатной версии на английском языке.
Скачать рекомендации в формате .pdf с приложением
Опубликовано в Wiley Online Library
1
1658
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Комментариев еще нет